王鸿士运用“伏邪温病”学说论治肝病*

2015-12-10王艳玲王国玮

云南中医学院学报 2015年3期

王艳玲，王国玮

（1.北京市鼓楼中医医院，北京100009；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010）

王鸿士是北京地区著名中医肝病和临床杂病学专家，在学术上享有很高的声誉，在北京地区具有深远的影响力。王鸿士毕业于北京国医学院曾拜京城四大名医孔伯华为师，后又拜清太医瞿文楼为师，深得二师真传，学识渊博，具有系统的中医理论和深厚的实践功底。行医四十余年，医术精湛，擅长治疗肝病、内科杂病及疑难病症[1]。王老所创运用“伏邪温病”学说调治肝病方面临床疗效显著，在患者和医界之中颇负盛誉，具有重要指导意义。

1 “伏邪温病”学说概念

“伏”是隐藏潜伏，“邪”即是病因，指“人体感受外邪，但当时未发病，潜伏体内，到后来发病”。关于“伏邪”的记载，最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》：“故重阴必阳，重阳必阴。故曰：冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏生于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”即冬不妄动，精气伏藏，阳不妄升，则春无温病。也就是说：如其人正气不虚，肾气未伤，即使冬令有伤于寒，也不一定成为来春而发的伏气温病。这两条经文是从感邪之后，逾时而发和内外部条件来阐述疾病的成因。同时，《黄帝内经》中的伏气是广义的，并不限于外感热病。如《素问·标本病传论》说：“人有客气，有同气”。客气指新受的邪气，同气即原在体内之邪。这种感邪之后，病邪伏藏于内，逾时而外发的病机特点，也为伏邪理论的基本内涵之一。

将“伏气”理论用于解释温病的病机并加以阐发的，乃是晋代的王叔和。他在编次“伤寒论略例”时指出：中而即病者，名曰伤寒；不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极，重于温也。王叔和的“伏寒化温论”在后来临床实践中不断地得到了修正、补充和发展。北宋庞安时《伤寒总病论》中强调“伏气”是冬时中寒，随时而变病，一切外感热病的共同病因是“毒”；而“天行之病，大则流毒天下，次则一方”的疫气则属于“温毒”。明末吴又可倡疫气（杂气）学说与邪伏膜原说，“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓横连膜原是也”。记述了温疫的侵入途径，侵犯部位，传变方式等，对伏邪的病原、发病、及治法用方提出了全新的认识。清代吴鞠通《温病条辩》指出温病发生，病势缠绵，常发于三焦胃肠之间，治之难于速已，故归之于伏气。中医“伏邪温病”理论源于审证求因的推理，是历代医家经过长期的临床实践和不断总结，逐渐形成的理论体系。

近代名家对于“伏邪温病”又有新的认识，燕京医学四流派对此均有一定的研究[2]，通过《胡希恕讲＜温病条辨>拾遗》一书也可看出经方临床大师胡希恕“以伤寒解温病”，达到伤寒与温病在临床上的融会贯通[3]；孔伯华先生[4]认为阴虚火热之体或再兼加湿邪，就形成了一种“郁热伏气”，一遇温邪，则易引发伏气温病。周仲瑛教授运用“伏毒”学说进一步解释了病毒性肝炎的发病与演变、进展过程，伏毒除了具有隐伏的病理因素、致病特点外，尚具有特异、可变、交叉、夹杂、非典型等6 种特性[5]。

2 “伏邪温病”与肝病的关系认识

王老根据肝病，特别是病毒性肝病的发病特点，认为肝病的病因、发生、发展、转归与“伏邪温病”类似，提出肝病为“伏邪温病”的观点[6]。

王老认为肝病病原由外而感，湿热疫毒侵袭人体，潜伏体内，疫毒即“杂气”，伏邪温病包括了杂气之外来邪气；肝病有伏而后发的特点。伏邪温病就是对伏而后发一类温病的概括；乙肝具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率较高等特点；而由疫气或杂气引起的伏邪温病亦具有传染性、流行性的特点。因此王老把肝病归属于“伏邪温病”的范畴。

慢性肝病有时发时止、反复发作、迁延难愈的特点，往往久治难愈，研究表明机体正气与现代医学的免疫系统有密切联系[7]，正气不足是肝病的发病基础[8]，“肝受毒害，则肝气必变，内变则生逆”[9]，王老认为肝病的发生、发展、演变是“伏邪”和人体正气相互作用而引起的，其中人体的正气起到关键性的作用，湿热留恋、瘀阻肝络、脾气亏虚为其病理状态[10]，王老认为“伏邪”是标，人体正气为本。王老认为人体正气就是阳气和阴精，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”，正是因为“阳气”失其所而不能“卫外而为固”，外邪才会乘虚而入，从而引发各种病症。“阴者，藏精而起亟也”，阳生于阴，阳卫外为阴之固，王老依此为论病的重点。

3 “伏邪温病”指导肝病的治疗体系

王老精通温病，发《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》之隐，参近代治疗温病之法，深得京城名医肖龙友、孔伯华等先师治疗温病之精髓，借鉴“伏邪温病”的学术思想，运用三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑气血辨证，形成了完善的肝病治疗体系[11]。

3.1 三焦辨证在肝病治疗中的应用

湿热疫毒侵袭人体，正邪相争，随着疾病的发展，会有上、中、下三焦证候的不同表现，王老把三焦辨证论治思想引入肝病的治疗，根据三焦的生理特点及病邪侵及的部位辨证论治。

肝病在急性期多为湿热疫毒侵袭上中二焦，中焦气机不利，升降失常，或由肝失调达，肝木克脾土，脾失运化，出现湿热蕴结中焦，若失治误治，或正气不足，病势缠绵难愈，则会生痰致瘀；久病不解，湿热疫毒侵袭下焦，耗精伤液，导致肝肾津液不足，出现临床表现错综复杂的下焦证候。例如治疗黄疸初期，临床上以上焦肺胃卫为主要表现者，往往取麻黄连翘赤小豆汤为与茵陈蒿汤加减运用，湿热疫毒在上焦者，王老多选用轻清芳香之品，芳香化湿是湿热疫毒之邪从上焦而解，同时选用少许健脾之品，未病先防，以安其未受邪之地[12]。

湿热疫毒由上焦转入中焦，或直接侵袭上、中二焦，临床表现为恶心、厌油腻、口渴、咽干、纳呆、黄疸、脉弦滑有力、舌苔黄厚腻等症状；王老多采用苦、辛相配，以清热利湿、芳香舒气之法，已恢复中焦升降，使中焦升降达于平衡。若黄疸、恶心、厌油腻不明显，出现腹胀、小便短赤、小便灼热疼痛、皮肤发痒，则是湿热疫毒侵袭中下二焦，治疗以利湿为主，兼用清热凉血之法[13]。同时根据湿与热的轻重，用药也有所侧重。多用三仁汤、茵陈五苓汤加减合用，已达宣上、畅中、渗下之目的。

3.2 卫气营血辨证在肝病治疗中的应用

对于慢性肝病的辨证论治，有学者提出慢性乙肝以肾虚邪伏立论[14]，有学者总结出慢性乙肝三期四型论治原则，进行分型、分期治疗[15]。无症状慢性乙肝病毒携带者（AsC）虽然在临床上没有明显的症状和体征，然其存在乙型肝炎病毒（HBV）感染，并伴随不同程度的肝损伤，属于邪气藏伏的伏邪致病[16]。

王老认为肝病应归属于“伏邪温病”的范畴，湿热疫毒侵袭人体皮毛脏腑，其传变符合温病卫气营血变化的规律。

卫分证：病毒性肝炎急性发作期，湿热疫毒首犯卫分，出现发热、恶寒、头痛、身痛、汗出、乏力、胸脘痞闷、食少、腹胀、便溏、舌淡红、苔薄白或薄黄、脉浮数或浮儒等症，王老认为治疗应尊随“清热必兼淡利之法”，治疗宜辛凉透汗解表，使邪从外解，用药既忌辛温发汗，以免助热耗阴，又不宜过用寒凉之品，以免凉遏致邪不外透。气分证：多由卫分转化而来，或邪气直入气分，王老认为肝病气分证有过程长的特点，并且各种症状错综复杂，多与湿性黏腻的病理特点有关。王老把肝病气分证分为湿重于热、热重于湿2 种证型，湿重于热以舌苔白腻、倦怠少食、恶心呕吐为特点，治法以利水去湿为主，佐以清热；热重于湿以舌苔黄燥、小便短赤、腹满自汗，治法清热为主，佐以渗湿。对于经久不愈，邪留气分，王老主张运用益胃之法，即用轻清之品，清气生津，益胃之阴。营分证：邪入营分可有卫分、气分传变而来，或邪毒直驱心营，营阴受损，心神被扰，营热阴伤，或湿热疫毒酿生痰浊，蒙蔽心窍，治疗应清热解毒、利湿、开窍为法。药如犀角、玄参、羚羊角等，再配合银花、连翘、竹叶等清泄之品，以达透热转气的目的。血分证：由湿热疫毒之邪，日久不去，耗气伤津，迫血妄行，此时患者多表现为身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛，脉细数。进入血分证后，病情更为复杂严重，痰瘀水湿互结，津液气血亏虚，动风耗血，反复发作，瞬息万变，应采取治标之法，先去湿热疫毒之邪，病缓再扶正气，治其本，可选用清瘟败毒散、甘露消毒方、清营汤等加减治疗。

3.3 脏腑气血辨证在肝病治疗中的应用

王老在继承和发扬“伏邪温病”理论在治疗肝病的重要作用的同时，亦强调脏腑气血辨证在肝病诊治过程中的作用。王老认为肝病发生、发展的主要病因病机是外因湿热疫毒，内因正气虚弱，脏腑气血不足或失调。病机在正虚邪犯的基础上形成湿热蕴结、肝郁气滞、脾失健运、阴阳失调、气血失调、痰凝、血瘀等病理变化，影响到肝、胆、脾、胃、肾等多个脏腑。王老肝病的的辨证非常严谨，辨别病机、辨清病性、辨别病位，同时辨别在肝病的不同阶段以上3 方面的具体变化。

王老认为肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，决定了肝经气郁是肝病的主要病机之一，同时肝病发生、发展过程中所产生的湿热、瘀血、痰浊等病理产物亦可阻滞肝经气机，而肝气郁结，可犯及他脏，或横逆，或上逆，或流窜三焦，扰乱气血，又可郁久化火，气滞而血瘀，引发种种病变。因此王老认为疏肝解郁、行气导滞为肝病最为常用之法。常用醋柴胡。郁金、香附、川楝子、陈皮等品。

王老在肝病的治疗过程中祛邪与扶正并用，祛邪重视清热祛湿之祛除病因之法，临床多用茵陈、板蓝根、蒲公英、马鞭草、小蓟、炒薏米、苍术、滑石等品。扶正时重视后天脾胃功能的调理，使脾脏正气充实，防治肝病蔓延，气血生化有源，正气不衰，常选用党参、黄芪、麦冬、陈皮、茯苓、藿香等品。同时谨记“肾为先天之本”、“肝肾同源，子母相关”之说。《脉经》云：“肝病传脾，脾当传肾。”肝病日久必累及肾，补肾当需分清阴阳，凡肝肾阴虚为主者以补肾阴为主，如生地黄、枸杞子、女贞子等；而以肾阳虚为主者，以温肾为要，如仙茅、淫羊藿、菟丝子等。

王老肝病临证治疗时，将三焦辨证、卫气营血辨证与脏腑气血辨证密切结合，根据五脏阴阳气血变化，灵活化裁，治法多样，在肝病的治疗上取得了显著的疗效，更全面地提升了“伏邪温病”学说的临床指导价值。

[1] 王国玮. 王鸿士主要学术思想初探[J]. 北京中医，2005，24（3）：142-144.

[2] 王国玮. 伤寒温病：燕京医学四流派[M]. 北京：中国中医药出版社，2013：76-79.

[3] 胡希恕. 胡希恕讲《温病条辨》拾遗[M]. 北京：人民军医出版社，2009：70-224.

[4] 李岩，鲁兆麟. 浅谈孔伯华对湿热之邪致病的认识[J]. 北京中医药大学学报，2004，27（2）：16-18.

[5] 叶吉晃. 周仲瑛教授“伏毒”学说初探[J]. 中国中医药现代远程教育，2006，4（10）：4-7.

[6] 刘宁. 王鸿士临证经验实录-学术、成就与医案[M]. 北京：人民军医出版社，2010：15-27.

[7] 李红山，朱德东，傅琪琳，等. 慢性乙型肝炎不同中医证候机体免疫功能的动态变化[J]. 中华中医药学刊，2013，31（11）：2391-2393.

[8] 罗俊华，曹秋实. HBeAg 阴性慢性乙型病毒性肝炎的中医证型与T 淋巴细胞亚群及IL-4、IFN-γ 相关性研究[J]. 云南中医学院学报，2014，37（4）：1-3.

[9] 任继学.伏邪探微[J].长春中医学院学报，2005，21（1）：4-7.

[10] 刘果，唐旭东. 伏邪理论在中医药调治慢性肝病中的运用[J]. 中华中医药杂志，2011，26（5）：935-938.

[11] 王国玮，李建. 王鸿士肝病临证精华[M]. 北京：人民军医出版社，2008：8-12.