陈桂清(综述)，李成志(审校)

(重庆医科大学生物医学工程学院，省部共建超声医学工程国家重点实验室，超声医学工程重庆市重点实验室，重庆 400016)



功能失调性子宫出血的发病机制及治疗进展

陈桂清△(综述)，李成志※(审校)

(重庆医科大学生物医学工程学院，省部共建超声医学工程国家重点实验室，超声医学工程重庆市重点实验室，重庆 400016)

摘要：功能失调性子宫出血(功血)是一种常见的妇科内分泌疾病，近年来其发病率逐年上升。其发病机制不明，可能包括神经内分泌功能失调和子宫内膜局部微环境异常两个方面。功血的治疗主要分为药物治疗及非药物治疗，后者包括左炔诺孕酮宫内释放系统、诊断性刮宫术、子宫内膜去除术、介入治疗及子宫切除术。其中高强度聚焦超声子宫内膜去除术是一种新兴技术，可在临床中进一步推广应用。

关键词：功能失调性子宫出血；发病机制；治疗进展；高强度聚焦超声

功能失调性子宫出血(功血)是神经内分泌功能失调引起的异常子宫出血，需要排除全身及内外生殖器器质性疾病。功血主要有排卵性及无排卵性两种类型[1]。功血主要表现为月经过多，子宫不规则过多出血，子宫不规则出血及绝经后出血。现就功血的发病机制及治疗进展予以综述，为功血的诊治提供依据。

1功血的发病机制

临床上普遍认为功血是由神经内分泌机制调节失衡引起的。近几年有学者认为子宫内膜局部微环境的改变亦可引起功血发生。下面主要从神经内分泌功能失调和子宫内膜局部微环境异常两个方面阐述功血的发病机制。

1.1神经内分泌功能失调传统认为下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常是功血的主要病因，可以发生于不同年龄的所有女性，但是不同年龄段发生机制不尽相同。

1.1.1青春期青春期女性的神经内分泌调节轴发育尚不完全成熟，对雌激素水平变化欠敏感，导致卵泡刺激素水平较低，不能诱导黄体生成素峰值，不能诱发排卵[2]。

1.1.2育龄期育龄期功血可能与分娩后下丘脑-垂体-卵巢轴恢复欠佳有关，也可能由精神压力大、环境因素引起。

1.1.3绝经期绝经期女性的卵巢功能逐渐衰退，不能分泌足量的雌激素抑制垂体分泌促性腺激素，从而导致促性腺激素持续高水平，但无法形成排卵前峰值，故发生无排卵性功血。

1.2子宫内膜局部微环境异常

1.2.1雌激素波动功血患者的子宫内膜受单一雌激素刺激出现过度生长，当各种原因引起机体雌激素水平波动，不足以维持子宫内膜继续生长，从而出现内膜剥脱出血。常见的有雌激素撤退性出血和突破性出血两种[3]。

1.2.2子宫内膜血管改变子宫内膜局部可表达一氧化氮、内皮素及前列腺素等多种血管活性物质，一氧化氮有很强的舒张血管作用，内皮素可使子宫螺旋小动脉收缩。功血患者的子宫内膜一氧化氮表达过多，而内皮素分泌不足，导致出血时子宫螺旋小动脉收缩不良，出现子宫出血不止。前列腺素与功血的发生关系密切，前列腺素F2α是一种血管收缩剂，而前列腺素E2是一种血管舒张剂，功血患者子宫内膜及经血前列腺素F2α与前列腺素E2比例升高，导致子宫螺旋动脉持续扩张，不能形成血栓，从而子宫出血时间延长[4]。

2功血的治疗

功血的治疗方式多种多样，但总的治疗原则没有大的改变，以下分别从药物及非药物治疗两个方面阐明功血的治疗。

2.1功血的药物治疗国内外研究表明，药物治疗仍作为功血的一线治疗。特别是激素类药物治疗，包括孕激素治疗及雌激素治疗。孕激素治疗即补充孕激素，促使子宫内膜由增生期转为分泌期，停药后剥脱出血。该方法适合于贫血程度轻、长期淋漓不尽的功血患者。常用的孕激素有黄体酮、甲羟孕酮片及炔诺酮片。雌激素治疗即给予大剂量雌激素使子宫内膜继续生长，修复创面达到止血的。此方法主要用于青春期未婚女性及贫血较重(血红蛋白<70 g/L)患者，目前推荐采用大剂量结合雌激素片[5-7]。

促性腺激素释放激素激动剂用于功血的治疗主要是抑制垂体分泌促性腺激素，减少雌激素的分泌，使子宫内膜萎缩，进而止血。促性腺激素释放激素激动剂止血效果明显，但费用昂贵，主要用于暂时不适合手术治疗的出血量大的围绝经期功血患者，为手术治疗赢得时间[8]。

研究发现使用复方短效口服避孕药治疗功血效果明显，张涛和杨海澜[9]报道,口服妈富隆治疗青春期功血疗效满意。

米非司酮是一种孕激素拮抗剂，李燕雄和王中弥[10]认为它可能通过抑制子宫内膜增殖、诱导子宫内膜细胞凋亡和改变血管调节因子等途径达到绝经过渡期功血止血甚至闭经的目的。该药物通常用于无生育要求妇女。

非激素类药物主要有非甾体消炎药物、抗纤溶药物、丹那唑。国外资料表明氨甲环酸止血效果明显，常用于功血的治疗[11]。

2.2功血的非药物治疗对于药物治疗疗效欠佳或者不耐受药物治疗患者，可以选择非药物手段。主要包括左炔诺孕酮宫内释放系统、诊断性刮宫术、子宫内膜去除术(endometrial ablation，EA)、介入治疗及子宫切除术。

左炔诺孕酮宫内释放系统可以20 μg/d的剂量释放高效孕激素，使子宫内膜腺体萎缩，黏膜变薄。国外一项针对功血不同药物疗效比较的研究显示，应用左炔诺孕酮宫内释放系统可使经血平均减少71%～95%，非甾体消炎药为10%～25%，止血环酸为26%～54%，周期性口服孕激素为87%，复方口服避孕药为35%～69%[12]。

诊断性刮宫术主要用于育龄期和围绝经期妇女功血的诊治，目的是明确内膜病理排除生殖器恶性病变，但需要注意抗感染，同时结合药物治疗防止复发。

EA是通过物理、化学破坏或切除子宫内膜全层及其下方的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，使得月经量减少甚至闭经。EA发展至今，有第一代及第二代EA。前者是经宫腔镜在超声检查的监视下进行。主要有激光EA、经宫颈子宫内膜电切术、滚球或滚筒电极电凝EA。第二代EA不需要宫腔镜下进行，为盲视操作，主要适合于40岁以上围绝经期、性激素治疗效果不满意又不愿意切除子宫的患者。目前常用的第二代EA有热球EA、子宫内膜双极射频消融术及微波EA[13-14]。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)EA是一种新兴技术，它是在医学影像引导下，将体外低能量的超声波聚焦于子宫内膜，使靶区温度瞬间升高到60～100 ℃，从而使组织发生凝固性坏死，焦点外的组织不受损伤，达到靶向消融内膜的目的[15]。HIFU在消融的同时有止血的作用。朱彬和张诚[16]用HIFU治疗80例围绝经期功血患者，术后随访至12个月，治愈68例(85%)，有效12例(15%)，无效0例。HIFU治疗功血安全有效，手术时间短，术后不必住院，治疗过程中除个别患者感觉轻微下腹胀痛外，无其他明显不适。

总体来说，第二代EA较第一代受欢迎。但EA存在的主要问题有术前需要进行常规刮宫处理；对子宫内膜基底层的不完全破坏和漏切导致再次手术；持久的盆腔疼痛[17-18]。

近年来，有学者提出使用子宫动脉栓塞术治疗功血。宁华丽[19]使用双侧子宫动脉栓塞+卡铂子宫动脉灌注治疗24例围绝经期功血患者，结果显示24例患者术后经量明显减少，随访6～18个月均未再次出现大量出血。王伟明等[20]认为，子宫动脉栓塞术治疗围绝经期功血具有高效、微创、术后恢复快等优点。目前，使用该技术治疗功血时间短，治疗例数少，远期疗效尚不明确。

子宫切除术主要有经腹子宫切除术、经阴道全子宫切除术和腹腔镜子宫切除术。贺红英等[21]认为，腹腔镜子宫切除术在缩短住院时间及术后恢复正常活动时间方面优于传统开腹手术，且术后发热及其他非特异性感染发生率更低，但术中泌尿系损伤发生率高。子宫切除术在抢救危急重症患者、控制大出血、降低病死率等方面有不可代替的作用，但切除子宫可能导致卵巢功能下降甚至衰竭和更年期提前等一系列症状。一般用于无需保留子宫，或者子宫内膜不典型增生、子宫内膜原位癌、浸润癌患者。

3小结

功血是妇科多发病及常见病，该病的发生率呈上升趋势，且治疗复发率高，严重影响不同年龄段女性的身心健康。功血的发病机制尚不完全明确，目前较统一的观点认为与神经内分泌失常及子宫内膜局部微环境异常有关。功血的治疗方法各有利弊，需要结合患者个体实际情况，选择适合患者的治疗手段。对于青春期功血患者一般选择药物治疗，对于育龄期和围绝经期患者，常规行诊断性刮宫排除子宫内膜器质性疾病后再予以药物治疗。左炔诺孕酮宫内释放系统因操作方便、止血效果好、费用低、可避孕等优点为育龄期或围绝经期无生育要求患者提供了一种选择。对于无生育要求，药物疗效差或者不宜使用药物治疗的患者，建议手术治疗。HIFU子宫内膜去除术和子宫动脉栓塞术治疗功血是近几年发展起来的新技术，尚需大量临床案例进一步证明其治疗的有效性和安全性。

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Pathogenesis and Treatment Progress of Dysfunctional Uterine Bleeding

CHENGui-qing，LICheng-zhi.

(BiomedicalEngineeringCollegeofChongqingMedicalUniversity,KeyLaboratoryofMedicalUltrasoundEngineeringCo-foundedbyProvinceandMinistryofScienceandTechnology，ChongqingKeyLaboratoryofUltrasoundinMedicineandEngineering，Chongqing400016，China)

Abstract:Dysfunctional uterine bleeding(DUB) is a common gynecological endocrine disease,which shows an annually increasing incidence in recent years.The etiology of DUB remains unknown,which possibly includes the neuroendocrine malfunction and the abnormal uterine microenvironment.The treatment of DUB mainly includes drug and non-drug therapy,and the latter contains levonorgestrel intrauterine release system,diagnostic curettage,endometrial ablation,interventional procedures and hysterectomy.High intensity focused ultrasound for endometrial ablation is an emerging technology that may be further promoted in clinic.

Key words:Dysfunctional uterine bleeding; Pathogenesis; Treatment progress; High intensity focused ultrasound

基金项目：国家自然科学基金(2012CB722402)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.003

中图分类号：R711.52

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0390-03

收稿日期：2014-04-17修回日期：2014-08-15编辑：相丹峰