苏亚海 周声汉 张建辉 柯 瑜 全守波

广东省东莞市第三人民医院麻醉科，广东东莞523326

七氟醚复合瑞芬太尼麻醉对老年患者胆囊腹腔镜手术应激反应的影响

苏亚海 周声汉 张建辉 柯 瑜 全守波▲

广东省东莞市第三人民医院麻醉科，广东东莞523326

目的 研究七氟醚联合瑞芬太尼麻醉对老年患者腹腔镜胆囊手术应激反应及血流动力学的影响，为老年患者腹腔镜手术提供一种合理的麻醉方法。 方法 60例择期行腹腔镜胆囊手术的老年患者随机分成七氟醚组（Q组）和丙泊酚组（B组），七氟醚组诱导使用8%七氟醚半紧闭吸入，麻醉维持用七氟醚吸入和瑞芬太尼泵注；丙泊酚组患者静注依托咪酯0.3mg/kg，麻醉维持用丙泊酚和瑞芬太尼静脉泵注。分析比较两组患者不同时间点血糖、皮质醇和血流动力学的变化。 结果 七氟醚组血流动力学明显比丙泊酚组平稳，皮质醇和血糖各时间点无明显改变（P＞0.05）；丙泊酚组T2、T3、T4、T5时皮质醇、血糖明显升高，与七氟醚组同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 七氟醚联合瑞芬太尼麻醉应激反应小，血流动力学平稳，适于老年患者腹腔镜手术麻醉。

老年患者；应激反应；血流动力学；七氟醚；瑞芬太尼

随着我国老年化以及微创技术的普及，老年患者腹腔镜手术的开展越来越广。不过因为老年患者的生理功能的老年性退变及人工CO2气腹所致的病理生理影响，老年患者的耐受力明显弱于中青年人，其呼吸和循环管理难道大，术中潜在风险高。此类手术要求其麻醉过程必须安全有效，苏醒迅速，麻醉并发症最少。本研究观察了七氟醚、丙泊酚复合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊手术中老年患者血流动力学、血糖以及皮质醇的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年6月～2014年6月在我院行腹腔镜胆囊手术，ASA（美国麻醉医师协会）分级Ⅰ～Ⅲ级的患者60例，随机分成Q和B两组，每组30例，年龄60～70岁，平均（65.1±3.5）岁。体重45～82kg，平均（63.4±3.5）kg。排除高血压、糖尿病、严重心、脑、肺、肝等疾病的患者，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　两组老年患者HR、MAP、NI变化

表1　两组老年患者HR、MAP、NI变化

注：组内与T1比较，*P＜0.05，**P＜0.01；组间同时间点比较，#P＜0.05

指标　　组别n　T1　T2　T3　T4　T5HR（bpm）　Q组　30　76.2±5.3　70.8±3.7#　73.4±4.1#　75.1±4.9#　74.8±4.8#B组　30　73.7±6.1　84.2±5.0*　82.6±3.7*　90.7±2.5*　83.5±6.7*MAP（mm Hg）　Q组　30　71.8±2.8　69.5±2.7#　68.6±2.8#　75.1±1.9#　76.5±1.7#B组　30　70.6±3.5　67.1±2.5*　65.6±3.6*　66.5±2.4*　64.9±3.1*NI　Q组　30　58.7±7.8　49.3±6.7*　40.6±6.8**　39.1±5.9**　68.5±7.7*B组　30　59.3±8.5　48.2±8.5*　41.4±8.6**　38.4±6.4**　66.9±6.1*

表2　两组老年患者皮质醇和血糖的变化

表2　两组老年患者皮质醇和血糖的变化

注：组内与T1比较，*P＜0.05；组间同时间点比较，#P＜0.05

指标　　组别n　T1　T2　T3　T4　T5皮质醇（nmol/L）　Q组　30　171.0±9.7　189.1±14.1#　196.3±13.1#　195.9±5.4#　210.8±16.5#B组　30　175.0±6.5　222.2±10.2*　238.7±7.4*　244±18.4*　248.7±18.7*血糖（mmol/L）　Q组　30　5.34±0.12　5.61±0.63#　5.65±0.16#　5.66±0.11#　5.50±0.12#B组　30　5.56±0.11　6.37±0.12*　6.29±0.11*　6.43±0.03*　6.61±0.14*

1.2麻醉方法

患者常规禁食12h，禁水8h，不给任何术前药物，患者进入手术室后，常规开放静脉通路，滴注林格氏液5～12mL/（kg·h）。用飞利浦MP50监测仪监测HR（心率），MAP（平均动脉压）、SpO2（血氧饱和度）、ECG（心电图）。采用Narcotrend检测仪持续监测NI数值及肌张力。

B组：患者静推长托宁（成都力思特制药股份有限公司，H20020606）0.5mg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031071）0.07～0.1mg/kg，面罩给纯氧，手动控制呼吸3min后气管插管，之后丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，H20130535）4～8mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）6～10μg/h。

Q组：静推长托宁0.5mg，面罩吸入8%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，H20070172），入睡后静推舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）0.3～0.4μg/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869）0.1～0.2mg/kg。3min后气管插管。然后吸入1.3%～3.0%七氟醚维持，加上瑞芬太尼6～10μg/h静脉泵注。

术中两组患者都根据手术刺激大小来调节瑞芬太尼用量，根据NI值来调整丙泊酚速度及七氟醚浓度。根据肌张力或者约35min追加0.1mg/kg顺式阿曲库铵。维持MAP在60～80mm Hg，HR 60～100次/min，NI值40～60。两组均在大约中止气腹前30min酒石酸布托啡诺1mg，中止气腹时停用麻醉药物。患者潮气量7mL/kg以上，分钟通气量84mL/kg，呼吸室内空气时SpO295%以上，呼吸末二氧化碳40cm以下后拔气管导管。拔管后观察5min，如果生命体征正常，患者清醒后送病房。

1.3观察指标

分别观察两组患者在麻醉诱导前（T1），气管插后即时（T2），手术开始时（T3），气腹后10min（T4），手术结束时（T5）血流动力学、NI、皮质醇浓度（放射免疫法）、血糖浓度变化。

1.4统计学方法

2　结果

2.1一般资料比较

两组老年患者年龄，体重，性别，手术时间比较，都无显著性差异（P＞0.05），B组苏醒时间较Q组延长（t=14.252，P＜0.05）。

2.2NI、HR、MAP变化情况

组内与T1比较，Q组其他时间点的HR、MAP无明显改变（F=2.151，1.923，P＞0.05）。B组在T2、T3、T4、T5点HR无明显变化（F=1.121，P＞0.05），T2、T3、T4、T5点MAP均下降（F=2.421，P＜0.05）。两组比较，MAP和HR在T1时的差异无统计学意义（P＞0.05），HR在B组T2、T3、T4、T5点时的差异无统计学意义（F=1.352，P＞0.05）。B组在T2、T3、T4、T5点MAP都低于Q组（P＜0.05）。与T1点相比，NI在两组的T2、T3、T4点都下降，在T5点都升高，差异有统计学意义（F=13.658，11.361，P＜0.05），两组同时间点相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3皮质醇和血糖变化情况

组内和T1相比，Q组在T2、T3、T4、T5点皮质醇和血糖都无明显的变化，B组在T2、T3、T4、T5四个时间点的皮质醇、血糖都升高，差异有统计学意义（F=7.457，8.546，P＜0.05）；两组皮质醇和血糖在T1时点差异无统计学意义（P＞0.05），在T2、T3、T4、T5四个时间点B组均高于同时点Q组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3　讨论

目前中国已进入老龄化社会[1]，老年患者越来越普遍。老年患者由于机体退行性变，对手术及麻醉等耐受能力下降，容易出现围术期并发症。腹腔镜胆囊切除术的综合疗效优于传统开腹胆囊切除术，具有出血量少、手术时间短、住院时间短、手术切口小、术后并发症发生率低等优点，可作为胆囊切除的首选术式[2]。适度的应激反应是人体所必需的，但过度的应激反应反而伤害自身机能。正常人人体在受到外界伤害性刺激时会表现为瞳孔放大，血压上升，心率加快，体内会增加儿茶酚胺、血糖和皮质醇。但有的药物会明显影响瞳孔或血压及心率等，难以准确反应患者的应激反应程度。健康的老年患者在中等程度的应激状态下仍能正常地增加ACTH和皮质醇的分泌，可耐受中等程度的应激[3]。可以通过研究皮质醇等浓度来探讨减少老年患者的应激方法。

七氟醚是一种新型的卤族吸入麻醉药，具有诱导快、苏醒快、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、呼吸道刺激小、有一定的肌松作用等优点。目前已较广泛应用于临床麻醉，麻醉诱导易为患者所接受，麻醉维持具有良好的可控性，在心脏外科、小儿外科及门诊手术中更具有显著优势[4]。基础研究表明，家兔吸入1.0 MAC和1.5 MAC七氟醚4h可减轻内毒素诱导肺组织氧化应激反应[5]。根据Ito等[6]的研究结果，狗在吸入1.5 MAC七氟醚后对伤害性刺激无应激反应。Kojinma等[7]更进一步，发现七氟醚能保护心肌。因此有可能也能减轻患者的手术应激反应。

瑞芬太尼作为一种阿片类药物被临床广泛应用在麻醉科，它见效快、可控性好、作用时间短、副作用少、无蓄积，而且术后患者身体恢复快[8]。瑞芬太尼作为一个超短效的强效阿片类镇痛药物，在临床中也能明显抑制应激反应。瑞芬太尼静脉全麻用于老年患者，血流动力学更稳定，苏醒时间更短[9]。

瑞芬太尼复合全麻可显著降低人工气腹及手术刺激所引起的应激反应，保持血液动力学稳定，是腹腔镜胆囊切除术较适宜的麻醉方法[10]。瑞芬太尼TCI麻醉诱导、气管插管时及术中心血管反应小，术后恢复快，正确处理并发症不失为理想的麻醉镇痛药[11]。周声汉等[12]研究表明七氟醚吸入联合瑞芬太尼泵注全身麻醉能有效抑制小儿腹腔镜手术的不良应激反应，血流动力学更稳定，是一种安全、有效的麻醉方法。Alsina等[13]发现患者应用七氟醚或者瑞芬太尼麻醉能调节手术应激反应的细胞因子IL-6和TNF-α，从而证实两者都有减轻患者应激反应、保护患者的作用。本研究从老年患者的血流动力学和血糖及皮质醇观察，也发现七氟醚复合瑞芬太尼麻醉相比丙泊酚有更小的血流动力学波动，更轻的应激反应。

综上所述，七氟醚复合瑞芬太尼麻醉能减少老年患者腹腔镜手术应激反应，维持血流动力学稳定，是比较好的一种麻醉方法。

[1] 黄樱硕，孙颖，王翠英，等.老年医学研究生教学秘书的工作与思考[J].临床和实验医学杂志，2013，12（14）：1158-1159.

[2] 胡圣良，翁胜，李来.腹腔镜与传统开腹术切除胆囊治疗急性胆囊炎疗效比较[J].安徽医学，2011，32（12）：2022-2024.

[3] 邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2014：51-72.

[4] 张春艳，刘保江.七氟醚的临床应用现状[J].医学综述，2008，14（7）：1092-1094.

[5] 孙艳红，崔湧，王俊科.七氟醚对内毒素诱导大鼠肺组织氧化应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2006，26（8）：735-737.

[6] Ito Y，Maehara S，Itoh Y，et al.Effect of sevoflurane concentration on visual evoked potentials with pattern stimulation in dogs[J].J Vet Med Sci，2014，5（5）：25-29.

[7] Kojinma，Akiko MD，Kitagawa，et al.Sevoflurane Protects Ventricular Myocytes against Oxidative Stressinduced Cellular Ca2+Overload and Hypercontracture[J]. Anesthesiology，2013，119（3）：606-620.

[8] 王华容.瑞芬太尼的药理学特性及在临床麻醉中的应用[J].内蒙古中医药，2014，33（32）：107.

[9] 吴姗姗，梅凤美，岳伟，等.瑞芬太尼全麻在老年患者神经外科手术中的应用[J].临床麻醉学，2014，30（9）：886-888.

[10] 张国生，赵锦芳，朱合波，等.瑞芬太尼对腹腔镜胆囊切除术病人血液动力学和应激反应的影响[J].中国生化药物杂志，2010，31（3）：210-211.

[11] 肖少华，杨昌明，潘云，等.腹腔镜胆囊切除术中异丙酚复合瑞芬太尼行靶控静脉麻醉效果观察[J].新乡医学院学报，2007，24（1）：62-65.

[12] 周声汉，全守波，陈宁军，等.七氟醚联合瑞芬太尼麻醉对小儿腹腔镜手术应激反应的影响[J].湖北医药学院学报，2012，31（1）：22-24.

[13] Alsina E，Matute E，Ruiz-Huerta AD，et al.The effects of sevoflurane or remifentanil on the stress response to surgical stimulus[J].Curr Pharm Des，2014，20（34）：5449-5468.

Effects of sevoflurane combined remifentanil anesthesia on stress response of laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients

SU Yahai ZHOU Shenghan ZHANG Jianhui KE Yu QUAN Shoubo
Department of Anesthesiology, Third People's Hospital of Dongguan, Dongguan 523326, China

Objective To research the effects of sevoflurane combined remifentanil anesthesia on stress response and hemodynamics of laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients, to provide a reasonable anesthesia method for laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients. Methods A total of 60 patients scheduled for laparoscopic gallbladder operation were randomly divided into two groups: sevoflurane group(Group Q)and propofol group(Group B).Group Q was inducted with sevoflurane(8%) and maintained with sevoflurane inhalation and remifentanil pump infusion; while the Group B was inducted with etomidate (0.3mg/kg) and maintained with propofol and remifentanil pump infusion. The plasma concentration of blood sugar, cortisol and variations of haemodynamics at the different time were measured. Results Group Q has more stabile haemodynamics than Group B(＞0.05), but the concentrations of cortisol and blood sugar had no significant changes at the every time points; The concentrations of cortisol and blood sugar were significantly increased at T2、T3、T4、T5time points in Group B, and also significantly higher than those in the Group Q(P＜ 0.05). Conclusion Because of depressing stress reaction and stabile haemodynamics, sevoflurane inhalation combined with remifentanil pump infusion anesthesia is one of the reasonable anesthesia methods for laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients.

Gerontal patients; Stress response; Dynamics; Sevoflurane; Remifentanil

R614

B

2095-0616（2015）10-81-04

▲

（2015-02-02）