文图/《中国医药科学》记者 费 菲

住院医师规培，通往医疗均等化的“工厂”（2）

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

2014年，中国全面进入住院医师规范化培训制度时代。2015年3月，国家卫计委宣布在全国范围内启动住院医师规范化培训工作，到2020年，全国所有医疗机构新进临床医疗岗位的本科及以上学历必须持有住院医师规范化培训证书。

住院医师规范化培训制度的建立，在我国医学教育史上，堪称里程碑式的进步，是破解医改诸多难题的重要治本之策。

医师“合格品”如何制造？

一个好的合格医师是如何炼成的？

“在全世界来看，培养一名合格的医师都很不容易。首先是为了对老百姓健康负责，临床医师的学习培训年限较长，一系列的培训都是刚性要求。”国家卫计委科教司秦怀金介绍说，在我国，一名合格的医师要经历医学院本科5年，毕业后3年住院医师，之后是3至5年不等的专科医师培训，培训完之后已是30多岁。住院医师强调实践性，需要在临床上天天和患者打交道，在处理患者每个问题的过程中提高医师临床能力；投入很大，培养一名医师，个人、家庭、政府的投入都很大，百姓要享受道高质量、均等化的医疗服务，最根本的资源就是医师资源。社会大众和媒体应该给年轻医师更多鼓励、激励和宽容。

他指出，住院医师规范化培训的待遇问题，对保障住院医师规范化培训的质量和顺利进行十分重要。《指导意见》里有明确规定，目前参加培训的有3类人，一类是单位人身份的，就是进入培训基地前已有明确工作单位的，这一类叫单位人。其待遇在学习期间主要有三部分保障：一是各级财政投入。中央财政从2014年开始，每个住院医师每年投入3万元，这3万元有一部分用于基地的建设，但大部分都用于住院医师本人待遇的补助。二是地方财政也有一些配套。第三部分是培训基地要给他们一些补助，他们在医院期间值夜班等，还有夜班费、值班费和其他一些体现绩效的补助。如果是单位人，基本工资是由原单位来发的。

第二类是社会人，就是毕业以后没有进入单位工作的。国家的支持主要有两部分：一是财政投入，跟第一类一样，中央财政、地方财政都有。二是不足部分由基地医院补发。

第三类是研究生身份人员。临床医学研究生也要按照住院医师规范化培训标准来培训，才能进入临床工作，培训期间主要是按照研究生接受教育所给的待遇，但他在从事临床工作时，基地医院也会给予一定的补助。

此外，我们还明确了一个最基本的底线，就是这三类人待遇不能低于培训基地医院给本院住院医师的待遇。

为满足基层对高质量医师的需求，我们在招生时，优先满足基层送来的医师，优先安排本科毕业分配到基层的人员。2014年的5万名招生计划中，拿出1万个名额给基层全科医师。由于各种因素所限，现在只有5000多名全科医师参加住院医师培训，但这也是有史以来人数最多的。在待遇上，对基层来的住院医师，财政和单位所给的待遇不能低于在大城市参加住院医师培训的人员的待遇。

“社会人”进基层是导向

住院医师规范化培训，是医学生能顺利进入岗位的一个很重要的阶段，国家也投入了很多财政支持，在住院医师培训年限满了之后，在进入培训前没有找到一家医院的社会人，他们的去向有没有制度安排？

□江苏省住院医师规范化培训阶段结业考试正在进行

秦怀金在答复本刊记者这一提问时表示，我们未来的目标是，最好进来（培训）的人都是社会人。上海在全国走得比较早，已经做到进入住院医师培训的都是社会人。对社会人这一类，其去向有几个：一是按照严格的住院医师规范化培训后，可以继续接受专科医师规范化培训，因为2015年国家还要启动专科医师的规范化培训试点。二是培训完后可以找单位，如果经过严格的住院医师规范化培训之后，我们分析，从需方来讲，接收住院医师规范化培训合格的医生没有太大的问题，尤其是基层，无论是社区还是乡镇卫生院，都需要大量的、经过住院医师规范化培训后质量较好的医生。我们希望参加培训进入社会的这些学生，经过培训后能真正到基层实现价值。

上海样本：住院医规培“一刀切”

“看病难”，“难”在三级医院人潮汹涌，一二级医院门庭冷落。医疗资源并非绝对稀缺，而是相对稀缺。问题的根子就在于不同医疗机构中医师水平有着巨大差距；也就是说，不是医师少，而是好医师少，患者拥堵在大医院，冲的还是高水平的专家。

出于满足大众对高水平医师的需求，从源头上解决“大医院看病难”这一问题，国家进行了顶层设计，希望能实现医师水平的均等化，所有医学生毕业后，统一参加3年的住院医师培训，通过强调临床训练、统一化要求和严格的质量把控，力争让所有经历过3年住院医师培训的人员具备水平划一的临床医疗技术，不管是到大医院，还是到一、二级医院工作，其资质水平一致，均能基本满足患者的看病需求。

2009年，国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确要求“建立住院医师规范化培训制度”，同年，原卫生部和国家发改委等6部门印发《关于加强卫生人才队伍建设的意见》，明确了院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段，分别有不同的目标和任务，由此我国的住院医师规范化培训获得强大的“动力能源”，加快驶入了“快车道”。

各个省（区、市）的大胆“吃螃蟹”的试点，亦为这一国家制度的建立提供了经验，夯实了地基。

上海市的试点是开展最早之一、走得最远、最彻底的一支队伍。2010年，在全国率先统一全市实施“社会化”招收的住院医师规范化培训制度，学员以“行业社会人”身份进入培训基地接受培训，培训结束后自主择业，从当年起，全市各级医疗机构不再聘用未经住院医师规培的医学毕业生从事临床工作。在建立“行业人”的人事管理制度、实行联席会议制度、推进临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医规培衔接改革、市财政专项经费投入方面，上海市也大胆做了尝试，被评为“2010年全国十大最具影响力的医改新举措”。

天津样本：政府主导推动

2009年，天津市建立由分管副市长任组长，卫生、发展改革、人力资源、社会保障等部门联合组成的住院医师规范化培训领导小组，形成了政府领导、部门协同推动的机制。

天津市卫生计生委科教处处长高辉介绍，天津在2009年第一个全面启动了省域内住院医师规范化培训，刚开始我们还考虑到就业、法规等问题，单位人培训从2014年做试点时就开始了。未来我们会逐渐推开社会化，因为这也是一种趋势。我们考虑未来的社会化，对天津来讲有需求的地方：一是大量的基层需要这种经过规范化培训的医师，因为未来医疗卫生事业要满足百姓的医疗公平性需求，政府也要交出一些规范化的、同质性的医生。二是考虑“社会人”（培训）的同时要有一个过程。为什么要逐渐开展并且扩大社会化招生？我们考虑这涉及到未来我国的医疗结构布局问题。社会资本开始逐渐进入医疗行业，势必面临着这些社会资本建立的医疗机构大量人才需求的问题。我们想招一部分“社会人”开展培训，逐渐为社会资本进入医疗行业补充人才提前做好准备工作，打下良好的基础。

协和样本：“三基三严”炼品质

“北京协和医院的人才培养宝典中，最重要的一条便是建立并坚持了住院医师规范化培训制度。”北京协和医院副院长陈杰如是说。

早在1921年建院之初，北京协和医院为与国际接轨，就按照美国医学教育改革的成功典范——约翰·霍普金斯模式，在中国率先建立了严格规范的住院医师培训制度。住院医师24小时负责制、总住院医师制、良好的学术氛围以及严格的淘汰制度，被誉为“通向医学大师的必由之路”，使协和医院的住院医师保持了极高的成才率。

北京协和医院副院长陈杰介绍，协和医院住院医师培训的特色主要有3条：第一，注重“三基三严”。“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”，“三严”即“严格的要求、严密的方法、严肃的态度”。协和医院对住院医师实行24小时负责制，即在上级医师的指导下，全程、全面地对患者负责。通过这种严格、高强度的训练，把知识转化为临床思维、动手操作、人际沟通等方面的能力，使内科医师会看病，外科医师会手术。

医院8年制医学生住院医师规培就是要扎实把好基础，不能偷工减料，内科住院医师经过长期轮转，当上医师还要进行专科轮转。为什么我们协和看病有特点？就是因为我们坚持了住院医师规范。当临床医师的每个阶段都要完成每个阶段的事，不完成就不能给回头的余地；每一步、每个训练都要做扎实，使他们在从医的整个生涯中一步步走得扎实。

第二，注重素质培养。协和医院有着优良的传统，高度重视文化建设。通过院史馆、病历展、出版医学大家传记等形式进行传统教育，通过开展“当一天患者活动”、急诊志愿服务等形式开展实践教育，让青年医师体悟协和“忠于科学的事业精神和忠于人民的奉献精神”。医院对住院医师实行导师制。导师不仅向住院医师传授业务知识，更有如何做人、从医、为师和治学的道理。有人说：协和的大夫都是“熏”出来的。浓郁的学术氛围、厚重的文化传统、严格的制度要求、老师的言传身教、全院的关心爱护，使住院医师在协和这座熔炉里砥砺品质，在这块沃土上全面成长。

第三，注重与国际接轨。近百年来，协和医院一直不断借鉴吸收国际上最新的理念和做法。近年来，医院设立了“百人计划”项目，每年选派100名青年骨干到世界各著名医学中心学习交流，现已有300余人学成归国；此外，医院还设立了青年科研基金，并选派青年骨干人员参加UCSF临床科研设计精品课程培训，以期培养具有国际视野、医教研全面、有发展后劲的人才。

陈杰介绍，“在我们医院，各个基地、各个科的绩效、加班费，是由各个科来决定的。我们要逐步达到与本院住院医同酬的水平。对于研究生，因为两部协同会议刚开过，两个部委要求临床研究生要进行住院医师培训，这方面的工作正在不断进行，待遇还在不断研究，所有人都要达到与本院住院医师同工同酬的水平”。

江苏样本：全程监控品质

江苏省卫生计生委科教处处长孙宁生介绍，江苏省住院医师规范化培训工作在全国开展较早，已有20多年的培训经验。截至目前，全省共建设培训基地159家，其中全科基地108家。截至2014年年底，共有17批次培训合格的住院医师近5万人。

在政策保障方面，江苏省先后制定并下发了全科医师、住院医师培训文件，明确培训是临床医师必经的毕业后教育阶段。2012年要求各级医疗卫生机构逐步将《住院医师规范化培训合格证书》作为临床岗位聘用和晋升、聘任主治医师的必备条件。从2015年起，报名参加中级职称考试一律要求持有培训合格证书。

江苏省培训基地中，有5家原卫生部专科医师基地、26家国家发改委全科医生培养临床基地建设单位、10家国家卫生计生委全科医生基地和38家国家卫生计生委住院医师规范化培训基地。自2009年起，全省试点启用“江苏省住院医师规范化培训招录系统”，对培训工作的全过程进行监控。

江苏省级财政按照人年均1万元标准，对全科医生培训工作给予专项补助；对省级示范基地给予专项经费补助。“十二·五”以来，仅省财政累计安排专项补助资金就达2.85亿元。江苏要求全省医疗卫生机构2014年新招录临床岗位医师（本科、硕士、博士)必须参加住院医师培训；要求基层卫生机构新录用的临床医师和近年招聘的往届本科毕业生，必须到国家级基地接受为期3年的全科医生规范化培训；要求各培训基地2014年社会化招录的或由对口支援医院送来培训的本科毕业生，一律参加全科医生规范化培训。

质量保证，规培的立足点

住院医师规范化培训制度的建立是为城市大医院和基层医疗卫生机构培养大批人民群众满意、能看病、会看病的合格年轻医生。那么，如何保证住院医师规范化培训的质量？

秦怀金特别强调，住院医师培训质量是我们特别关注的问题，也是决定这项制度能不能成功、能不能被社会和广大老百姓认可的一个非常重要的问题。因为保障住院医师规范化培训的质量就是保障医生培养的质量，我们讲培养人民满意的好医生，“人民满意”首先是高质量。

他说，“医改的目标中最重要的一条，我自己感觉是要给老百姓提供均等化的医疗卫生服务。大家想一想，均等化的医疗卫生服务靠什么？靠均等化的医疗卫生资源。均等化的医疗卫生资源靠什么？最核心的是我们一定要培养出一大批均等化、标准化的临床医师，只有做到了培养同质化的临床医生才有可能提供均等化的医疗。”

鉴于影响住院医师规范化培训质量的因素特别多，秦怀金指出，主要要保障几个关键环节：一是要对基地加强建设和管理。因为住院医师培训的地点是在我们认定的培训基地医院里，基地的水平怎么样，硬件水平、软件水平决定了医师出来之后的质量，所以在这方面，中央财政、地方财政在基地的硬件建设方面投入了大量的财力。2014年仅中央财政就有18亿元，对整个硬件进行投入。另外，在师资队伍培训方面，中央也有一个比较大的师资队伍的培养人才项目，各个地方在这方面也做了很多的工作。

秦怀金还提到了对培训基地实施的动态管理机制。

动态管理是什么概念？就是这个医院作为培训基地不是一劳永逸的，今年我们认定你，如果通过一些评估或大家反映，认为培训基地存在很多问题，达不到质量，就会取消你的培训基地的资格，这是第一条。二是要严格考核、加强过程管理。这里很重要的是基地医院要做的，因为住院医师3年的培训，在制度要求上非常严格，每个科怎么轮转，每个科轮转多长时间，在《住院医师规范化培训管理办法（试行）》里规定得非常细，住院医师每个科出科时都要进行严格的培训，包括在这个科的过程里做得怎么样都有纪录。出科有出科的考试，最后结业还要有一个考核，很重要的是对临床能力进行考核，这对保证培训质量也是非常重要的一个环节。三是从2015年开始，国家层面要对全国部分培训基地委托第三方进行评估，各省也要这样做，看看基地培训的情况怎么样，学员、住院医师反映怎么样，要把第三方评估的结果向社会公布，实现第一条所提出的对基地动态管理的目标。

北京协和医院副院长陈杰表示，2014年在全国认证了一批基地，医院作为一个基地并不是所有的专业都符合标准，每个专业都要按照标准去认证。“我们医院有18个专业获得国家认可的业务培训资格。从国家要求来说是非常严格的，每个专业要求必须有足够的病例、病种，每个专业要求每年收治的病种都是有要求的；要有足够的师资力量和足够好的管理，能够保证住院医师规范化培训的顺利进行。如果某个专业稍微有点欠缺，可以有一个协同单位来补足你在培训中的不足。”他补充说。

培训过程当中，强调首先要严格进行考核，包括每个轮转内容要有规范化的考核办法。我们医院有多站式的考试，一站一站地考完了才能合格，这是客观要求。还有是要建立全国统一的题库。住院医师规范化培训关键是要达到均质化的目的，我们希望在协和基地培训和在其他基地培训一样，能达到相对一致的标准，所以全国都有统一的题库，以考核的标准化来促进培训结果的同质化。另外一个很重要的是建立信息管理系统，使整个住院医师培训实现信息化的管理，能及时发现问题，及时改进。

“我们也接受了第三方的督导检查，每个科都要进行检查，检查当中不断地发现问题，不断地改善。”陈杰说，为什么开展住院医师培训？是因为大学学的都是知识，要想把知识转化成技能，必须经过住院医师规范化培训的过程，把知识运用到实际当中，通过知识转化成技能，这个过程是非常重要的。所以我们医院非常重视实践，包括带教、各种实际的操作，必须要达到要求。现在我们很多是采用模拟的培训，你不可能第一次就拿患者去练手。我们有一个比较好的模拟中心，包括急救、各种插管等各种操作，甚至包括腹腔镜、手术的培训。

整个治病过程的培训，少不了的还有人文培训。我们知道，医学不光是技术的学科，还有很多人文的成份，有人说医学是艺术加科学的学科，人文的训练绝对是少不了的，我们非常注重人文素质的培训，当一个医生要耐得住寂寞，坐得住板凳，能不受诱惑，平心静气，扎扎实实的学好知识、学好本领，为老百姓服务。

北京安贞医院的李巧元医师受访时表示，“我在2011年入职后，因为安贞医院当时还不是培训基地，所以我有幸被选送到了北京大学第一医院进行住院医师培训。大家都知道，大夫最重要的是治病救人，刚毕业的我们空有一腔热情，还不知道如何去看病，所以我们需要接受尽可能全面的培训，看尽可能多的病，让我们知道如何去看病，患者来了说他哪里不舒服，我们能想到是什么原因引起他不舒服。”

她说，“经过北大医院的培训，我把内科各个科基本都转到了，丰富了知识，也增长了临床经验。在临床中遇到一次又一次困难和不明白的问题，带教老师可以帮助我；当带教老师无法解决时，我们可以提请主任查房；当主任查房也没法解决时，我们还可以提请全院会诊。在一次次的学习中，我见到了很多只能在电视、媒体、杂志上见到的老专家、老前辈们，他们在平常工作、生活中教导我们的，不仅是临床知识的学习，还告诉我们如何去做一个好大夫，如何去关心患者。”

通过这些学习，我也知道了看一个患者应该整体地去看，不能头疼医头，脚疼医脚。同时，看一个患者的整体还要想到患者的心理问题，患者的经济情况，尽可能在有限的经费内解决他的问题。在多个相同选择的情况下，要根据患者的家庭情况选择适合他的治疗方案。住院医师的培训对我来说，是一个非常宝贵的经历，在我入职以后，这是我唯一一次可以尽可能多接触到大内科专家，我非常珍惜能到有着百年悠久历史的北大医院完成住院医师培训的机会。树木只有扎根扎得深才能长得很高，住院医师培训就像是养分，我要吸收这些养分，把我自己的根扎得很深，这样才能往上长得很高。▲