王大光 尹志强 纪超 王申 胡莉芳 戴正银 严友德 夏济平 骆丹

·临床病例分析·

成功救治一例多脏器细菌与真菌感染及多器官功能衰竭的重症红皮病性银屑病

王大光 尹志强 纪超 王申 胡莉芳 戴正银 严友德 夏济平 骆丹

病例资料

1.病史摘要：患者女，38岁，因全身红斑鳞屑30余年，发热伴皮肤脓性溃疡3个月于2013年10月21日入住江苏省人民医院皮肤科。患者30多年前无诱因全身起红斑鳞屑，诊断为银屑病，反复多次加重为脓疱性银屑病、红皮病性银屑病。既往曾长期使用甲氨蝶呤、阿维A、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯胶囊和甲泼尼龙，但皮损仍反复发作。2013年7月全身皮损加重，8月份全身出现多发性脓性溃疡伴明显疼痛，2013年10月15日患者出现持续高热，体温波动于39～41℃，给予注射用盐酸万古霉素（商品名：稳可信）、注射用替考拉宁（商品名：他格适）、注射用亚胺培南-西司他丁钠（商品名：泰能）、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（商品名：舒普深）、盐酸莫西沙星氯化钠注射液（拜复乐）、氟康唑注射液（商品名：大扶康）等多种抗生素治疗，疗效不明显。患者同时伴心慌、胸闷、呼吸困难并精神萎靡转入我院。体检：体温39.0℃，脉搏150 次，呼吸25 次，血压 112/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧饱和度（SpO2）＜80%（5 L/min鼻导管吸氧下SpO2可维持在 94%），氧分压（pO2）56 mmHg。神志欠清，精神萎靡，急性危重病容，极度消瘦，呈恶液质状态。双肺呼吸音粗，满布湿啰音。心率150次，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢水肿。皮肤科检查：全身弥漫性潮红斑，表面覆着大量鳞屑，皮损面积达100%，部分红斑上可见密集脓疱；全身可见大量大小不一的脓性溃疡，溃疡内布满脓性分泌物（图1），散发恶臭气味；口腔黏膜及舌可见多处溃疡，张口受限，肛门及外阴多处溃疡；头皮厚积脓痂，可见束状发，甲板增厚、变硬并变黑。实验室检查：血常规：红细胞2.96×1012/L，白细胞2.5×109/L，血小板20×109/L；粪便隐血阳性。凝血指标：部分凝血活酶活化时间92.70 s，纤维蛋白原1.12 g/L；血生化：血钾2.64 mmol/L，血钠 125 mmol/L，白蛋白 21.00 g/L；血培养：近平滑假丝酵母（2次）；痰培养：鲍曼不动杆菌（2次）；皮肤溃疡分泌物培养：鲍曼不动杆菌（3次）；皮肤鳞屑与分泌物镜检：大量真菌孢子（2次）；入院时肝肾功能正常，治疗中期总胆红素 257.1μmol/L，直接胆红素 199.5μmol/L；胸部 CT：两肺间质性改变伴感染，纵隔内及两侧腋窝多发小淋巴结。

2.诊断经过：入院诊断为红皮病性银屑病、脓疱性银屑病、皮肤溃疡伴感染、肺部感染、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）倾向、低蛋白血症及电解质紊乱。在血、痰和溃疡分泌物培养等检查结果明确后，修正诊断为：红皮病性银屑病、脓疱性银屑病、真菌败血症、肺部细菌与真菌感染、I型呼吸衰竭、皮肤多发性脓性溃疡合并细菌与真菌感染、DIC倾向、低蛋白血症、电解质紊乱。

3.治疗经过：治疗原则主要是稳定生命体征，积极抗感染以及认真仔细进行皮肤清创换药与护理，经多科室会诊后采取的治疗：①对症处理：包括控制呼吸衰竭，纠正低蛋白血症，补钾补钠，补充纤维蛋白原控制DIC，控制心率预防心衰；②抗感染：选用卡泊芬净联合氟康唑抗真菌，替加环素抗细菌，同时加用静脉滴注丙种球蛋白；③外用稀释10倍的聚维酮碘湿敷联合促溃疡愈合药物换药护理皮肤。经过大约20 d的治疗，病情逐渐稳定，无发热、咳嗽与咳痰，无吸氧下SpO2100%，并且溃疡大部分愈合，治疗后32 d皮肤仅遗留臀部2处浅溃疡，皮肤尽管仍脱屑，但皮损颜色变淡，且红皮中出现大量正常皮肤（图2）。辅助检查：血常规、凝血指标、白蛋白及电解质恢复正常。后续治疗包括药物逐渐减量、继续支持对症和皮肤护理，约治疗80 d后患者康复出院（图3）。

诊疗经过分析

1.诊断分析：本例既往脓疱性银屑病和红皮病性银屑病已经明确。本次由外院急诊转入我科主要是由于患者整体久病衰竭危及生命，加之高热不退及全身皮肤多处化脓溃烂及恶臭，故提示在诊断上应尽快明确患者仅仅是脓疱性和红皮病性银屑病？是否还有感染？究竟是何种感染、何处感染以及有无多重感染？有无脏器功能衰竭及全身衰竭状况如何？对此寻找感染源并对症下药（并发症诊断分析如下）：

第1步：仔细分析患者症状，并从皮肤溃疡脓液、呼吸道痰液、高热时段的血液、尿液、粪便中查找感染证据，明确诊断如下：①全身多处大小不等溃疡，溃疡分泌物3次细菌培养为鲍曼不动杆菌；全身皮肤红斑鳞屑，多部位鳞屑与溃疡分泌物镜检见大量真菌孢子，因此皮肤多发性脓性溃疡合并细菌与真菌感染诊断明确；②患者持续高热，多种抗生素（亚胺培南、万古霉素、替考拉宁、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦）治疗无效；2次血培养（双侧双瓶）均为近平滑假丝酵母；因此真菌败血症诊断明确；③患者咳嗽、咳痰、胸闷和呼吸困难，双肺满布啰音；X线胸片和CT示：双肺间质性改变伴感染，符合肺部真菌感染表现影像学证据；2次痰培养为鲍曼不动杆菌；痰涂片见大量真菌孢子，因此肺部细菌及真菌感染诊断明确。

图1 患者治疗早期（入院后 15 d）面部（1A）及背部（1B）皮损，全身大量大小不等溃疡，上覆脓性分泌物

图2 患者治疗中期（入院后32 d）面部（2A）及背部（2B）皮损，多数溃疡愈合，部分区域出现正常皮肤

图3 患者出院前（入院80 d），面部皮肤暗红斑，局部少量鳞屑，溃疡全部愈合

第2步：临床表现结合实验室检查尽快明确患者病情有关的脏器病变情况：①患者呼吸困难，SpO2＜80%，pO256 mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭诊断明确；②患者由于严重感染和过度消耗，导致三系减低；粪便隐血阳性；凝血功能障碍，因此有DIC倾向；③其他系统损害：患者呈恶液质状态，同时伴心律失常、低蛋白血症和电解质紊乱。

2.治疗经过分析：患者于2013年10月21日入院后在各种辅助检查结果未出之前，第1步治疗方案是常规使用亚胺培南联合万古霉素抗感染；丙种球蛋白10 g日1次抗感染并增强免疫力；制霉菌素预防口腔真菌感染；对症治疗包括白细胞和血小板，维持电解质平衡及补充白蛋白等。每天进行皮肤护理：1∶5 000高锰酸钾湿敷溃疡，外用医用生物胶体分散剂（汇涵术泰），结合莫匹罗星软膏及凡士林纱布覆盖伤口。经过上述治疗后患者症状无好转，体温波动于39～41℃之间，持续呼吸困难、心慌、胸闷、神智欠清，结合2013年10月25日的检查结果，修正诊断为真菌败血症、肺部细菌与真菌感染、皮肤细菌与真菌感染、呼吸衰竭、DIC倾向和严重的低蛋白血症及电解质紊乱，随后调整治疗方案进入第2步治疗。

第2步方案如下：①真菌败血症的处理：首先选用卡泊芬净，治疗12 d，患者体温下降，但仍维持在38℃左右，真菌药敏试验示伏立康唑和氟康唑敏感，因此考虑真菌感染控制不理想，加用氟康唑注射液（大扶康）抗真菌，治疗3 d后，患者体温逐渐正常；②肺部与皮肤多重感染的处理：患者使用亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、替考拉宁、莫西罗星均无效，且鲍曼不动杆菌药敏试验示所有抗生素耐药；患者结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT）阴性，排除结核；分析病情，考虑一般抗生素已不能控制感染，因此使用替加环素，治疗3 d后患者咳嗽咳痰减轻，溃疡脓性分泌物减少，感染症状逐渐被控制；③皮肤的综合护理:由于患者皮肤检查出大量真菌和鲍曼不动杆菌，因此皮肤护理调整为：稀释10倍的聚维酮碘湿敷溃疡处，然后外用医用生物胶体分散剂，外用莫匹罗星软膏和联苯苄唑软膏后凡士林纱布覆盖伤口；联合莫匹罗星软膏、卡泊三醇软膏和硅油乳膏每天2次，用于非溃疡皮损；④支持治疗，包括使用促血小板生成素、冷沉淀、血浆和纤维蛋白原改善DIC。患者在使用卡泊芬净和替加环素后总胆红素升高到257.1μmol/L，直接胆红素升高到199.5μmol/L，患者出现明显黄疸，因此在继续使用抗真菌药同时,加用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和前列地尔退黄疸；治疗后患者黄疸好转。其他治疗包括补充白蛋白、纠正电解质紊乱、控制心率预防心衰等。经上述综合治疗，患者逐渐好转并康复出院。

经验与体会

银屑病皮损内存在大量T细胞，因此银屑病患者皮损尽管脱屑但不容易发生感染，而本例患者皮肤出现多发性脓性溃疡、继发全身真菌败血症、肺部细菌与真菌感染及多器官功能衰竭，说明本例患者极其危重，究其原因是甲氨蝶呤、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯胶囊及甲泼尼龙的长期使用导致免疫系统被过度抑制［1］和银屑病的大量消耗后身体处于极度恶液质状态所致。治疗方案主要包括合理抗感染、积极对症处理和精心的皮肤护理，最后患者转危为安，分析经验与体会如下：

1.抗感染应该内外兼治，根据培养结果选用敏感抗细菌和抗真菌药物：本例患者入院后血培养提示近平滑假丝酵母菌，及时给予卡泊芬净抗真菌，效果不明显，结合药敏试验结果，联用氟康唑注射液，从而获得很好的疗效。皮肤与痰均培养出鲍曼不动杆菌，在使用多种抗生素无效后及时调整抗生素为替加环素，从而控制了感染。在护理上，选用稀释的聚维酮碘湿敷溃疡并联合外用联苯苄唑和莫匹罗星软膏，疗效明显。因此结合患者的临床表现及辅助检查及时选用敏感、有效、足量的抗生素及抗真菌感染药物对于成功救治该病人至关重要，同时注重皮肤护理，选择合理的外用药物使得本患者在系统治疗的基础上病情加速好转。

2.对症处理要积极，尤其注意分清主次矛盾：针对患者存在呼吸衰竭、心动过速、血三系减低、凝血功能异常、低白蛋白血症和电解质紊乱等多种情况，分别采用行之有效的对症治疗，为患者的成功救治奠定坚实基础。患者在使用抗真菌药联合抗生素过程中肝功能出现恶化，总胆红素257.1μmol/L，直接胆红素199.5μmol/L。由于考虑患者感染是首要矛盾，尽管肝损严重但并未停药，而是采取退黄处理，结果表明我们的判断正确。因此在重症患者的抢救过程中，积极对症的同时要分清主次矛盾。

3.银屑病患者免疫极度抑制情况下，糖皮质激素可较快减量：该患者从2013年7月开始一直使用糖皮质激素治疗银屑病，后继发前述真菌及细菌感染，不易控制。因此治疗中既要尽快减少糖皮质激素用量，防止真菌及细菌感染加重，又要防止减量过快导致银屑病皮损反跳加重。权衡利弊、特别是明确有多重及多处细菌、真菌感染后，我们在发热高峰期把甲泼尼龙直接从40 mg/d（1 mg·kg-1·d-1）减到20 mg/d（0.5 mg·kg-1·d-1），患者皮损没有明显复发，然后每周减 4 mg，逐渐至停药。在减量过程中，银屑病皮损未加重，说明银屑病患者在免疫极度抑制的情况下皮损不易加重，糖皮质激素减量可稍快。

4.银屑病患者皮肤溃疡成因：银屑病一般不会出现皮肤溃疡，因此该患者全身多发性溃疡原因一直不清。患者溃疡出现在2014年8月，2014年10月才出现高热，如果是由于皮肤感染导致的溃疡，患者应该在8月份即开始发热，因此与病程不符。结合既往治疗重症银屑病的经验，这是我们第2次发现长期口服阿维A治疗银屑病后皮肤出现多发性溃疡。考虑这种多发性溃疡可能是阿维A长期使用的不良反应，这个现象在药物说明书及既往研究［2］中未被提及，因此这种判断是否正确还需要更多临床病例的观察来证实。

本例患者经过近80 d紧急救治、及时正确地抗感染及积极精心地皮肤换药，终于转危为安，并渐康复出院。总结本文的主要经验：①及时查找治疗抵抗及病情加重的病因：如本例患者即是银屑病长期使用免疫抑制剂诱发了严重不可控制的多重及多处感染；②疾病救治过程中要分清主次：本例患者银屑病反复发作30余年，但本次急诊入院合并真菌与细菌感染却是主要矛盾，因此及时合理使用抗生素是成功救治患者的关键，积极的抗感染也是减少或改善其他脏器并发症，如全血三系减少、DIC、呼吸衰竭及肝肾功能异常的有效措施；③皮肤病一定要重视外用药物治疗：本例患者入院时体无完肤，合并真菌及细菌感染，实践证明，外用稀释聚维酮碘是治疗这类大面积皮肤感染的一种有效方法；④及时准确把握糖皮质激素的合理使用：本例银屑病患者入院前就使用了糖皮质激素，一时难以全部停用，但我们对本例的糖皮质激素减量是较快的，因为本患者免疫力极度低下且感染较重；⑤合理地支持对症治疗在抢救重症皮肤病中至关重要：本例成功救治也来源于多学科的帮助与合作处理，因此积极学习各学科知识，认真实践各学科临床经验对本例的康复不无裨益。

［1］ Strober BE.Methotrexate and cyclosporine in psoriasis revisited［J］.Semin Cutan Med Surg,2014,33（2 Suppl 2）:S27-30.

［2］Sarkar R,Chugh S,Garg VK.Acitretin in dermatology［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2013,79（6）:759-771.

2014-12-05）

（本文编辑：颜艳）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.03.022

国家自然科学基金（81472896、81000703）；江苏省自然科学基金（BK2009437）

210029南京医科大学第一附属医院皮肤科（王大光、尹志强、纪超、王申、胡莉芳、夏济平、骆丹），综合内科（戴正银），感染科（严友德）

骆丹，Email：daniluo2005@163.com