■丛斌

治理过度医疗莫混淆“医疗服务需要”和“医疗服务需求”

■丛斌

治理过度医疗首先需要理清四个问题。

第一，充分认识“医疗服务需要”与“医疗服务需求”的不同。卫生经济学上的医疗服务需要,是指居民健康问题或疾病应该得到卫生服务的种类和数量，不考虑卫生服务的价格、个人收入、医疗保健制度等因素的影响。如：某人病了，无论这个人是否要求医疗服务，不管其是否有经济能力就诊，他（她）客观上已经具备接受卫生服务的必要性。而卫生经济学上的医疗服务需求,则是指在不同医疗服务价格下，患者愿意且能够支付的医疗服务消费量,这一概念中，患者首先应当具有接受医疗服务的主观愿望；患者具有一定经济支付能力；且实际发生了医疗服务消费。这是构成医疗服务需求的三大要素。

我国现阶段社会的主要矛盾是人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾。以往人们倾向于对生产一方的研究，对矛盾另一方——人民的物质文化需要——研究不够重视，就如同我们有时只是过多地倾注于医疗资源建设，而忽视人民群众对基本医疗服务需要质和量的内容及边界。要科学解决中国医疗服务的现实问题，就必须研究现实中国人的医疗服务需要问题。

目前，有些地方把“医疗服务需要”和“医疗服务需求”两个概念混淆了，甚至影响医改政策的制定和落实。理论上，医疗服务需求伴随着消费而产生，通过市场机制来调整。而对民众的医疗服务需要应尽量纳入社会保障体系范畴，国家通过社会保障制度解决,或大部分解决公民的基本医疗服务需要。如果这两个问题区分清楚了，政府在医保政策上就更能体现科学性和客观性。什么样的情况属于医疗服务需求？像公民自愿消费性体检,患普通疾病而要求超高级医疗服务,为健康长寿而要求的医疗保健等，应该将诸如此类的消费视为医疗服务需求，通过市场机制来调整。随着人民生活水平的不断提高，不仅要满足人们医疗服务需要，而且还要通过开拓市场满足人们的医疗服务需求。绝不能将医疗服务需求纳入基本医疗保障体系。只有这样，才可以调整优化医疗资源分配结构，减轻国家公共医疗负担，将有限的财力更多用于公民基本医疗服务需要，也可以避免一些过度医疗行为的发生。

为了解决基本医疗服务需要，我国不同地区的常见病、多发病的疾病谱制定应明

晰、科学、客观、合理，在理论上搞清楚“需要”和“需求”的涵义之后，再制定医保政策。使公立医院回归公立系统，有的医院也可以改制成混合所有制。这是减少医务人员过度医疗行为的卫生经济学机制。

第二，正确理解患病和防病的偶然性与必然性关系。一般来讲，某一个体罹患某一疾病是偶然性（排除固有的遗传性疾病）；某些人为了防止某一多发、致死性疾病的发生，就必定要有医疗服务需求，甚至不惜花重金定期体检，购买多种且大量保健药品，这是必然性。因此，某个体一旦患病就要为他提供医疗服务需要，而对于要求防病的某些个体，就应当用市场机制满足医疗服务需求。求生存是生命界通则，不仅人是这样，动物也如此，人的这种生物学属性要顾及。因此，在制定政策、处理过度医疗问题时要考虑偶然性与必然性的辩证关系。

第三，对某些疾病应如何干预的科学问题。目前，对某些疾病何时干预、如何干预尚存争议。一种观点认为，疾病要早发现早干预；但也有学者提出，早发现早治疗的治愈率和没有早发现、早干预的治愈率，包括癌症生存期差别不大。对高血压、高血脂、高血糖、高尿酸患者，什么时候干预，如何干预？比如，对高血压患者的干预，是以自觉症状出现为标准，还是以血压达到的某一升高值为标准？这些都要依据科学证据决定。另外，过度医疗的提出，有时与临床的个性化治疗也会产生矛盾，同样疾病、同样病程，用同样干预措施，有的个体可能半量就够，而另一个体用同样的两倍药量可能才会见效，因为个体差异。目前，在疾病治疗上，过度与不过度尚无标准，这是科学问题。要认定过度医疗，必须制定科学标准。

第四，医务工作者的良知与伦理道德问题。在医疗服务“需要”与“需求”产生过程中，由于存在信息缺乏，消费者在利用服务种类和数量上自主选择性不大，虽然其获得医疗服务的愿望与医务人员的判断之间存在一定差异，但最终，他的需要和需求还是要受到医务人员的影响。因此对消费者来说，医疗服务利用是被动的，医生拥有主权地位，他们作为患者的代理人为病人选择服务。医疗服务需要和需求的被动性还体现在，消费者因疾病或伤痛到医疗机构就诊，是为了减轻病痛、恢复健康，往往带有求助心理，希望通过医务人员所提供的服务来消除病痛、维护健康。因此消费者与医务人员之间存在着救援和被救援的关系，医疗服务消费者与供给者之间并不存在平等的交换关系。为规范医疗行为，国家法律制度再严格，惩罚手段再严厉，要真正做到防止过度医疗，最后还要依靠医生良知和道德操守，唯有此，才能解决过度医疗问题。如，医生开处方、下医嘱的动机是什么？是为备案免责？还是为减少纠纷？是为增加收入？还是为病人解除痛苦？医生为什么叫大夫，过去讲一流和尚，二流先生，三流医生，四流官，医生在民众心目中的位置是很高的。因此医务人员的道德操守要与其社会地位相称。

（作者为九三学社中央副主席、中国工程院院士）