周钢，曹生鲁综述王钢审校

综述

改良Stoppa入路在骨盆髋臼骨折手术中的应用

周钢，曹生鲁综述王钢审校

骨盆和髋臼骨折病情复杂，治疗困难，术野的良好显露是保证手术疗效的关键。改良Stoppa入路因其视野广阔、操作简单、损伤小等特点，近年来在骨盆髋臼骨折手术中应用日益广泛。该文围绕改良Stoppa入路的适应证和禁忌证、手术操作要点、围手术期准备及临床疗效等方面的研究进展进行综述。

骨盆；髋臼；髋骨折；改良Stoppa入路；骨折固定术，内；解剖学；手术中并发症；治疗结果

骨盆髋臼骨折常继发于车祸、高处坠落等高能量创伤，治疗较为复杂，预后一般较差，其治疗方式的选择一直以来是创伤骨科领域研究的热点。对于绝大多数发生移位的骨盆髋臼骨折，手术复位及有效固定是获得满意疗效的惟一选择［1］，而骨折端的充分显露和术野的良好暴露是保证手术效果的关键。根据入路位置的不同，经典手术入路可分为前方入路［2-4］、后方入路［5-7］、延长入路［8-10］、联合入路等［11-12］，尽管不断进行改良，但临床上仍存在显露不够充分、手术创伤大、对手术操作水平要求高等缺点。1993年，Hirvensalo等［13］、Cole和Bolhofner［14］将最初用于修补复杂腹股沟疝和切口疝的Stoppa入路应用于骨盆髋臼骨折；随后人们在此基础上设计了改良Stoppa入路，具有显露充分、解剖简单、操作方便等优势，临床应用日益广泛［15-20］。本文主要围绕改良Stoppa入路的适应证与禁忌证、手术操作、围术期准备、临床疗效等进行综述，旨在为该入路在骨盆髋臼骨折手术中的合理使用提供参考。

1　适应证与禁忌证

1.1适应证

与髂腹股沟入路相似，改良Stoppa入路可广泛用于前柱、后柱、前壁、双柱骨折，累及前柱伴后半横行骨折，部分横型和T型骨折，以及髋臼后柱上骨折线较高者［14］；对于坐骨切迹和邻近骶髂关节部位的骨折，该入路也更具优势；其对髋臼四边体的显露亦较为充分，可直视髋臼内壁，便于整复向内侧移位的骨折。

1.2禁忌证

改良Stoppa入路不能直视后方结构，因此不能用于坐骨神经支持带粉碎及单纯的后方结构骨折；骨折超过3周，存在腹部膨胀、肠梗阻或其他可能导致腹部僵硬的病变以及耻骨上留有导尿管的患者也不能采用该入路。

2　手术操作

2.1入路操作

最常见的改良Stoppa入路是在耻骨联合上方2 cm作一横形切口（比基尼线），与腹横纹平行，外观较好；也可采用下腹部正中切口，术中牵拉腹膜囊和腹壁肌肉时更为轻松；对于骨折线位置较高的前柱和髂骨翼骨折，需要沿髂嵴上方加行外侧切口。随后切开腹直肌前筋膜，沿腹白线劈开腹直肌，结扎腹壁下动脉；在耻骨联合上方切开腹横筋膜后，用手指钝性分离潜在的耻骨后间隙，推开腹膜囊和膀胱，将下腹壁肌、髂腰肌、股神经、髂外血管牵向外侧，即可暴露由耻骨联合至骶髂关节前方的真性骨盆缘全程（图1）。沿耻骨上支和耻骨基底切开髂耻筋膜和骨膜，进行骨膜下剥离，向下游离可显露后柱和四方体，向后方游离则可一直显露至骶髂关节前方。该过程全部操作均在腹膜外进行，如术中不慎穿透腹膜，应及时予以修补，避免进一步损伤腹腔内的肠管。当四方体位置不明确时，可通过触及坐骨结节和闭孔来确定［13-15］。

2.2骨折复位内固定

经改良Stoppa入路对骨盆和髋臼骨折进行复位内固定的操作技巧与其他手术入路基本相同，可使用专门的器械对骨折碎块推顶、牵拉，并使用克氏针等进行临时固定（图2）。

图1 经改良Stoppa入路显露真性骨盆缘［15］

2.2.1四方体的处理改良Stoppa入路的优势之一在于其能够使术者在直视下对四方体进行操作，处理要点包括：①如骨折碎块较大，可采用2 mm克氏针临时固定。②对粉碎性、不稳定性四方体骨折可采用四方体支持钛板进行固定，钛板预弯后最好置于四方体表面或真性骨盆缘下方，以避免对耻骨支后方和坐骨垫上的螺钉固定造成影响。③尽管能直接显露从耻骨联合至骶髂关节之间的广大区域，但同其他经典手术入路一样，改良Stoppa入路也无法显露髋关节内壁，仅仅是当股骨头向内严重脱位、四方体向内塌陷时才能显露髋臼上方关节面和压缩的内上穹窿部分。对于四方体内向移位，前柱内面（髂窝）发生头向移位者，多数情况下可在复位四方体时，直接将内向移位的骨折和上方穹窿部的骨折进行复位。此时，穹窿部移位的关节碎块常常被压缩，前方游离、后方附着呈铰链状，因此可将股骨头作为模板，对髋臼关节面进行复位，甚至可通过在骨折线附近截骨来复位塌陷的关节面，然后再于上方或关节周围使用支持螺钉进行固定。④对于后柱骨折而言，复位时常需采用专门的髋臼复位器械偏颈夹头钳，根据骨折线的高低，其下方尖头置于坐骨大切迹或坐骨棘处，必要时可活动患髋以帮助复位后柱和四方体。固定时高位的后柱骨折采用骨盆重建钢板即可，低位的后柱骨折则多需从附加的外侧切口内拧入拉力螺钉。

2.2.2安全区对于骨盆髋臼骨折内固定手术，即使是最熟练的高年资骨科医师，术中经过反复多次透视，也无法完全避免螺钉进入关节腔。因此，探索四方体邻近进钉的相对安全区域，即所谓的“安全区”，一直是改良Stoppa入路相关研究的重点之一。Guy等［21］对93例骨盆数据进行CT三维重建，计算出四方体固定时的“安全区”；同时认为随着股骨头直径大小的不同，“安全区”的范围也有所改变（图3）；对于股骨头直径为45.5 mm的髋臼，后方安全区距骶髂关节117.9 mm、距坐骨切迹11 mm，前方安全区为距离闭孔5 mm处。但苏万汉［22］认为上述研究结果并不能完全满足临床需要，作者采用三维技术，利用弓状线、坐骨棘、闭孔缘3个解剖标志将骨盆内壁四方区划分成16个分区，其中第2、3、6、7区为螺钉置入最危险区域；4、9、11-16区为安全区；绝对危险区为距离弓状缘以下约3.07 cm、闭孔通道约2.86 cm以内区域；绝对安全区为距离弓状线约3.56 cm、闭孔缘约3.86 cm以远区域。

3　术中易损伤的结构

对尸体标本的解剖学研究表明，改良Stoppa入路最易损伤的结构为闭孔血管和神经，其次为髂腰血管［17-20，23］。

图2 特殊复位器械的使用［17］图3 四方体“安全区”［23］

3.1闭孔血管

闭孔动脉大多起于髂内动脉，与其下缘的闭孔静脉伴行进入闭孔，行经方向基本与髂耻线平行；但也有部分闭孔动脉起于腹壁下动脉，跨过髂骨上支后进入闭孔（图4，5）。异常的闭孔动脉支是髂外动脉系统与闭孔动脉之间的吻合血管，位于耻骨上支腹侧，一旦发生骨盆髋臼骨折或术中遭受损伤，则可能导致大出血或难以控制的继发性出血，因而在外科解剖学上被称作“死亡之冠”（corona mortis）［23-24］。Kacra等［23］报道其发生率为40%，静脉来源和动静脉混合来源各占一半；而Berberoğlu等［24］报道其发生率高达96%，绝大部分为静脉来源。国内刘华武［25］报道，死亡冠血管发生率为87.5%，其中动脉型血管吻合支为14.3%、静脉型血管吻合支为62.5%、动静脉型血管吻合支28.6%，血管平均直径为1.9 mm。也有学者研究发现，约60%以上的死亡冠血管直径超过3 mm［26］，这就意味着术中一旦受到损伤，大量失血将难以避免。因此行改良Stoppa入路手术时需小心操作，细致观察，如发现该血管的存在，应在直视下结扎切断，但不宜使用电凝止血。

图4 闭孔血管和闭孔神经的走行方向［23］LT：髂耻线；ON：闭孔神经；OV：闭孔静脉；OA：闭孔动脉；OC：闭孔

图5 异常闭孔动脉支的位置［23］EIA：髂外动脉；EIV：髂外静脉；IEV：腹壁下静脉；VC：异常闭孔动脉支；ON：闭孔神经；OV：闭孔静脉；OA：闭孔动脉

3.2闭孔神经

闭孔神经起于腰丛神经，因其在行经过程中与髂耻线相交，术中牵拉和放置钢板时容易受到损伤（图4，5）。Kacra等［23］报道闭孔神经与髂耻线相交处的位置相对固定，距骶髂关节约2 cm，在此处放置内固定物时应小心解剖。此外，由于标本中该部位的闭孔神经活动范围较小，即使经过分离也仅能活动2.6 cm左右，在活体中该神经机械张力更大，活动范围更小，术中暴力牵拉极易导致闭孔神经损伤并造成相关肌力减退，因此术中要特别注意保护闭孔神经。

3.3髂腰血管

髂腰动脉起于髂内动脉，行于腰大肌内面，常分为2～3支后跨过髂耻线，而髂腰静脉较少分支，部分标本上该静脉甚至缺如［23］（图6）。因靠近髂耻线并与骶髂关节相邻，髂腰血管术中易遭受损伤，且一旦损伤则止血困难。该血管与髂腰肌相邻，术中可将两者一起牵开加以保护，但仍需注意间断松弛拉钩，以免损伤血管。

4　围手术期准备

4.1术前准备

就手术时机而言，只要患者全身情况允许，就应尽快进行骨盆髋臼骨折手术，受伤至手术时间尽量不超过1周。由于骨折多为严重暴力损伤所致，合并症多，伤情严重，故术前应进行常规检查以明确伤情，对于危及生命的伤情应当优先处理。除常规拍摄正位片、Judet位片外，还需行CT三维重建以明确骨折类型、移位方向和程度［17-20］。

对于不稳定性髋臼骨折，可通过骨牵引来避免因长时间点状受力而致股骨头坏死；而对于不稳定性骨盆骨折，则应避免股骨牵引，以免加重神经损伤。如无相关禁忌证，入院时即可应用低分子肝素，直至术后3周，以避免深静脉血栓形成。建议术前留置尿管，一方面便于术中监测液体平衡，另一方面有利于术中保护和牵拉膀胱，扩大手术视野。术前30 min可预防性应用抗生素［17-20］。

4.2术中处理

患者取仰卧位，术者立于对侧，便于直接对准骨折顶部、顶压骨折片而达到复位。消毒铺巾时可单独包扎患侧下肢，使患侧髋、膝关节能够自由屈伸活动；使用C型臂X线机对骨盆和髋关节反复进行投照，以准确判断骨折移位方向和复位程度，并对内固定物有无进入关节腔进行确认（图7），注意保护支配闭孔肌的神经血管束和腰骶干，牵拉时要轻柔，术毕一般于耻骨后间隙留置负压引流管，引流量＜50 mL时可予以拔除。

4.3术后处理

为预防术后发生深静脉血栓，临床医师通常使用低分子肝素或华法林，但迄今为止尚没有统一的抗凝方案。Triantaphillopoulos等［6］在术后使用低分子肝素皮下注射6周，而Kumar等［27］则在使用低分子肝素1周后改用口服华法林3个月，两组病例均未发生深静脉血栓。

术后需嘱患者在恢复肠鸣音后方能逐渐恢复饮食；如患者全身状况允许，术后第二天可开始患侧下肢的被动功能锻炼，6～8周扶拐行走，12周可完全负重。

图6 髂腰血管的走行［23］II.V：髂腰静脉；II.A：髂腰动脉；ON：闭孔神经

5　临床疗效及治疗特点

目前对改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的效果主要通过复位质量和临床功能评分两个方面进行评估。复位质量按Matta标准，选择术后正位片和Judet位片上骨折移位程度最显著的部位进行评分，取其最低分值［28］；因X线片检查对骨折移位不够敏感，目前越来越多的研究者倾向于采用CT检查。在临床功能评价方面，Majeed骨盆骨折功能评分系统从疼痛、工作、就座、性生活和站立等5方面进行评分，满分为100分，将疗效分为优、良、中、差4个等级［29］。Cole等［30］则从身体检查、疼痛、工作或活动状况、影像学资料等方面设计了满分为40分的疗效随访表，在项目设计上更为全面。临床上常用的还有Merle D'Aubigne评分标准：17～18分为优、15～16分为良、13～14分为中、＜13分为差［31］。

诸多临床研究结果显示，改良Stoppa入路是治疗骨盆髋臼骨折的较好入路方式。Cole和Bolhofner［32］采用改良Stoppa入路对55例髋臼骨折的患者进行治疗，影像学优良率和临床疗效优良率均为89%；Sagi等［33］报道采用Stoppa入路治疗54例髋臼骨折，其中92%的患者骨折复位满意；Hirvensalo等［34］采用改良Stoppa入路治疗髋臼和骨盆骨折164例，复位满意率为84%，80%的患者髋关节功能Harris评分在75分以上。

总的来说，该入路的优点主要体现在：①视野宽阔，能够显露耻骨联合到骶髂关节前方之间的整个真性骨盆缘，特别是骨盆和髋臼的内侧面，而不涉及腹股沟管内结构，减少了对股血管神经及淋巴的损伤；②可在直视下保护髂外动脉并对“死亡之冠”血管进行止血操作；③可直视下对四方体以及坐骨大切迹到坐骨棘之间的后柱骨折进行复位和有效固定；④与其他入路相比，该入路对髋周肌肉损伤小，异位骨化发生率低，患者肌力恢复较快；医源性血管、神经损伤，伤口感染，深静脉栓塞等发生率也相对较低［15-20］；⑤对双侧骨盆和髋臼骨折病例可通过一个切口完成双侧手术；⑥该入路所经过的解剖结构相对简单，学习曲线短。但是，该入路也有一定的缺陷：无法对后方的骨盆骨折尤其是骶髂关节进行固定，部分低位后柱骨折及高位髂骨翼骨折需在髂棘上缘加用外侧切口，以便显露骨折断端和置入内固定物；肥胖患者因腹壁张力大，进行操作时暴露困难；子宫或前列腺切除患者也会因腹腔粘连而严重影响术中组织剥离和视野的暴露。

综上所述，改良Stoppa入路手术治疗骨盆、髋臼骨折视野显露充分，创伤相对较小，可直视下对四方体和部分前后柱骨折进行复位，具有操作简单、术后恢复快、并发症少等优点，但该入路也存在一定的局限性，不能完全取代传统的前方髂腹股入路，临床医师设计手术方式时仍需根据患者的具体情况对不同手术入路进行取舍，必要时可进行改良。

［1］Letournel E.Acetabulum fractures：classification and management［J］.Clin Orthop Relat Res，1980（151）：81-106.

［2］朱仕文，王满宜，吴新宝，等.经单一髂腹股沟入路治疗复合髋臼骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7（11）：1025-1027.

［3］Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach：a 10-year perspective［J］.J Orthop Trauma，2006，20（1 Suppl）：S20-S29.

［4］Giannoudis PV，Kanakaris NK，Dimitriou R，et al.The surgicaltreatmentofanteriorcolumnandanteriorwall acetabular fractures：short-to medium-term outcome［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93（7）：970-974.

［5］刘岗，张进禄，周东生，等.髋臼后壁骨折88例的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2004，20（7）：410-413.

［6］Triantaphillopoulos PG，Panagiotopoulos EC，Mousafiris C，et al.Long-term results in surgically treated acetabular fractures through the posterior approaches［J］.J Trauma，2007，62（2）：378-382.

［7］Collinge C，Archdeacon M，Sagi HC.Quality of radiographic reductionandperioperativecomplicationsfortransverse acetabularfracturestreatedbytheKocher-Langenbeck approach：prone versus lateral position［J］.J Orthop Trauma，2011，25（9）：538-542.

［8］王钢，陈滨，王华民，等.改良髂股入路前后显露治疗复杂髋臼骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4（3）：181-184.

［9］Stöckle U，Hoffmann R，Südkamp NP，et al.Treatment of complex acetabular fractures through a modified extended iliofemoral approach［J］.J Orthop Trauma，2002，16（4）：220-230.

［10］Griffin DB，Beaulé PE，Matta JM.Safety and efficacy of the extended iliofemoral approach in the treatment of complex fractures of the acetabulum［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87（10）：1391-1396.

［11］孙俊英，唐天驷，董天华.经联合入路手术治疗难复性双柱型髋臼骨折［J］.中华骨科杂志，2003，23（12）：710-713.

［12］Briffa N，Pearce R，Hill AM，et al.Outcomes of acetabular fracture fixation with ten years'follow-up［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93（2）：229-236.

［13］Hirvensalo E，Lindahl J，Böstman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，297：28-32.

［14］Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach：description of operative technique and preliminary treatment results［J］.Clin Orthop Relat Res，1994（305）：112-123.

［15］Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures：technicalaspectsandoperativeresults［J］.J Trauma，2006，61（3）：662-667.

［16］Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery［J］.Injury，2007，38（4）：431-441.

［17］Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D.The anterior intra-pelvic（modified rives-stoppa）approach for fixation of acetabular fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24（5）：263-270.

［18］Khoury A，Weill Y，Mosheiff R.The Stoppa approach for acetabular fracture［J］.Oper Orthop Traumatol，2012，24（4-5）：439-448.

［19］Archdeacon MT，Kazemi N，Guy P，et al.The modified Stoppa approach for acetabular fracture［J］.J Am Acad Orthop Surg，2011，19（3）：170-175.

［20］Liu Y，Yang H，Li X，et al.Newly modified Stoppa approach for acetabular fractures［J］.Int Orthop，2013，37（7）：1347-1353.

［21］Guy P，Al-Otaibi M，Harvey EJ，et al.The'safe zone'for extra-articular screw placement during intra-pelvic acetabular surgery［J］.J Orthop Trauma，2010，24（5）：279-283.

［22］苏万汉.应用3D技术研究Stoppa入路下四方区螺钉植入的安全区［D］.广州：南方医科大学，2014.

［23］Kacra BK，Arazi M，Cicekcibasi AE，et al.Modified medial stoppa approach for acetabular fractures：an anatomic study［J］.J Trauma，2011，71（5）：1340-1344.

［24］Berberoğlu M，Uz A，Ozmen MM，et al.Corona mortis：an anatomic study in seven cadavers and an endoscopic study in 28 patients［J］.Surg Endosc，2001，15（1）：72-75.

［25］刘华武.改良STOPPA入路中死亡冠血管及髋臼周围螺钉安全区的解剖学研究［D］.衡阳：南华大学，2013.

［26］Darmanis S，Lewis A，Mansoor A，et al.Corona mortis：an anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum［J］.Clin Anat，2007，20（4）：433-439.

［27］Kumar A，Shah NA，Kershaw SA，et al.Operative management of acetabular fractures：a review of 73 fractures［J］. Injury，2005，36（5）：605-612.

［28］Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）：1632-1645.

［29］Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures［J］.J Bone Joint Surg，1989，71（2）：304-306.

［30］Cole JD，Blum DA，Ansel LJ.Outcome after fixation ofunstable posterior pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，（329）：160-179.

［31］d'Aubigne RM，Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis［J］.J Bone Joint Surg Am，1954，36A（3）：451-475.

［32］Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach：description of operative technique and preliminary treatment results［J］.Clin Orthop Relat Res，1994（305）：112-123.

［33］Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D.The anterior intra-pelvic（modified rives-stoppa）approach for fixation of acetabular fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24（5）：263-270.

［34］Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery［J］.Injury，2007，38（4）：431-441.

（本文编辑：张辉）

综述

Application of modified Stoppa approach in surgical treatment of pelvic and acetabular fractures

ZHOU Gang*，CAO Shenglu，WANG Gang.*Department of Joint Surgery，People's Hospital of Hainan Province，Haikou，Hainan 570311，China

WANG Gang，E-mail：wgfr@163.com

Regarding complex conditions and treatment difficulties in pelvic and acetabular fracture，good surgical exposure of the operative field is crucial for the clinical results.Nowadays，modified Stoppa approach is becoming more widely used due to its broad visualization，simple procedure and small injury，etc.In this paper，the current researches of indications and contraindications，surgical techniques，perioperative preparations and clinical results were reviewed surrounding the modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fractures.

Pelvis；Acetabulum；Hip fractures；Modified Stoppa approach；Fracture fixation，internal；Anatomy；Intraoperative complications；Treatment outcome

R683.3

A

1674-666X（2015）06-362-07

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.007

570311海口海南省人民医院关节外科（周钢）；510515广州南方医科大学南方医院创伤骨科（曹生鲁，王钢）

王钢，E-mail：wgfr@163.com

（2015-09-11；

2015-11-15）