腹腔镜与开腹手术治疗慢性阑尾炎的meta 分析

2015-11-22张立洁李业云张明金赵成功

腹腔镜外科杂志 2015年11期

彭泉，张立洁，李业云，张明金，赵成功

(解放军105 医院，安徽合肥，230031)

阑尾炎是外科常见疾病，手术切除是治疗阑尾炎的首选方式，自1983 年Semm 首次应用腹腔镜对慢性阑尾炎患者行阑尾切除术以来，腹腔镜越来越多的被应用于临床［1］。2006 年柏林国际腔镜会议上欧洲提出腹腔镜手术是治疗急、慢性阑尾炎的首选。但在国内，仅在一些发达省市得到推广应用，且研究多集中在治疗急性阑尾炎［2-4］，对于慢性阑尾炎行腹腔镜治疗的报道则较少。因此本研究采用meta 分析的方法评价腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)与开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)治疗慢性阑尾炎的有效性及安全性，以期为临床术式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源分别以“腹腔镜阑尾切除术”、“阑尾切除术”、“慢性阑尾炎”为检索词检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集2005 年1 月至2014 月10 月国内公开发表的关于LA 与OA 治疗慢性阑尾炎的临床对照研究文献。

1.2 文献纳入与排除由两位研究者独立筛选，筛选过程采用盲法。通过阅读所获文献的题目及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，再对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。纳入与排除标准:(1)2005 年1 月至2014 年10 月已公开发表的关于LA 与OA 治疗慢性阑尾炎的随机对照研究;(2)术前诊断明确，研究内容有平均出血量、平均手术时间、住院时间、术中发现粘连、术后慢性疼痛;(3)原始数据具体详细，研究对象一般情况无差异;(4)排除腹腔镜手术中转开腹;(5)如同一作者或单位的研究多次发表，则取最后一次，以保证实验数据最新。

1.3 文献质量评价采用Jadad 量表进行质量评价，以0 ～2 分为低质量研究，3 ～5 分为高质量研究。由2 位研究者独立对所纳入的研究进行质量评价与资料提取，并交叉核对，遇不同意见时，通过讨论或由第三位研究者协助解决。

1.4 统计学处理采集文献中LA 组与OA 组患者的临床资料，按meta 分析要求整理数据，建立数据库，采用stata 12.0软件进行分析。计数资料采用风险比(risk ratio，RR);计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)。各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。首先进行同质性检验，当研究间有统计学同质性(P ＞0.1 并且I2＜40%)时，采用固定效应模型进行分析(fixed);当运算结果存在异质性(P ＜0.1 或I2＞40%)，则首先分析异质性来源，如无法找到确定的统计学异质性来源，则采用随机效应模型进行分析(random)。发表偏倚的检测采用Begg 秩相关法，并绘制漏斗图。

2 结果

2.1 纳入研究的一般资料及质量评价通过文献检索及上述文献纳入及排除标准，共有12 篇文献纳入研究［5-16］，累计LA 组645 例，开腹手术组709 例。文献的研究资料及质量评价见表1。

表1 纳入研究的一般资料及质量评价

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 出血量 12 篇文献均报道了两组治疗慢性阑尾炎的出血情况，其中LA 组645 例，OA 组709例。纳入研究间存在异质性(P=0.000，I2=98.4%)，遂采用随机效应模型。Meta 分析结果为:D+L pooled WMD -10.946，95%CI(-13.270，-8.622)，test of WMD 的P 值为0.000 ＜0.05，提示有统计学意义，即LA 组的术中出血量小于OA 组(图1)。

2.2.2 手术时间 10 篇文献报道了手术时间，其中LA 组541 例，OA 组605 例。纳入的研究中I2=51.0%，但P 值=0.031 ＜0.1，所以仍采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果为:D+L pooled WMD-5.628，95%CI(-7.439，-3.817)，test of WMD的P 值为0.000 ＜0.05，提示差异有统计学意义，即LA 组手术时间要小于OA 组(图2)。

2.2.3 住院时间 9 篇文献报道了住院时间，其中LA 组524 例，OA 组580 例。纳入研究间存在异质性(P=0.000，I2=95.3%)，采用随机效应模型。Meta 分析结果为:D+L pooled WMD-2.957，95%CI(-3.687，-2.227)，test of WMD 的P 值为0.000 ＜0.05，提示差异有统计学意义，即LA 组的住院时间要小于OA 组(图3)。

2.2.4 术中发现粘连 4 篇文献报道了术中探查发现腹腔粘连的情况，其中LA 组67 例，OA 组38例。纳入研究间同质性较好(P=0.610，I2=0.0%)，采用固定效应模型。Meta 分析结果为:M-H pooled RR 1.990，95%CI(1.382，2.863)，test of RR 的P 值为0.000 ＜0.05，提示差异有统计学意义，即LA 组较OA 组在术中更容易发现粘连(图4)。

2.2.5 术后慢性腹痛 5 篇文献报道了术后出现慢性疼痛的情况，其中LA 组28 例，OA 组73 例。纳入研究间同质性较好(P=0.933，I2=0.0%)，采用固定效应模型。Meta 分析结果为:M-H pooled RR 0.459，95%CI(0.305，0.691)，test of RR 的P 值为0.000 ＜0.05，提示差异有统计学意义，即LA 组术后慢性腹痛的发生率要小于OA 组(图5)。

2.2.6 发表偏倚发表偏倚的检测采用Begg 秩相关法，以手术时间为例，Kendall 评分为-7，评分的标准差为11.18，由统计量z ＜1.96，P ＞0.05 可知，无明显发表偏倚。见图6。

图1 LA 组与OA 组出血量的meta 分析

图2 LA 组与OA 组手术时间的meta 分析

图3 LA 组与OA 组住院时间的meta 分析

图4 LA 组与OA 组术中见粘连的meta 分析

图5 LA 组与OA 组术后慢性疼痛的meta 分析

图6 LA 组与OA 组手术时间的Begg 分析漏斗图

3 讨论

阑尾炎是外科常见病及多发病之一，多年的临床实践证明，及时切除阑尾是最有效的治疗方法，可快速去除病灶且减少并发症的发生。目前临床上治疗阑尾炎的手术方法主要有传统开腹手术、小切口阑尾切除术及LA。

OA 作为传统手术，具有易掌握、有效、简单、费用低廉等优点，但其切口感染率一直较高。腹腔镜手术是微创手术，具有创伤小、康复快、住院时间短等优势，目前已越来越多地应用于临床。由于多种因素，在我国腹腔镜技术更多应用于胆囊切除术、胃部分切除术、肠粘连松解术、结直肠切除术，而阑尾切除术的应用与探讨显得不够重视，报道鲜见。其原因可能与术者的微创理念不强，腔镜下手术费用较开腹手术增加有关。还有学者认为，LA 操作复杂，手术时间长，适应证狭窄［17-18］。对于急性阑尾炎，各研究中心报道LA 组手术时间及腹腔内感染率大于OA 组，而切口感染、术后疼痛及术后恢复活动的时间则少于OA 组;住院时间两组差异无统计学意义。目前均认为急性阑尾炎行LA 的患者痛苦小、切口感染率低、术后康复快［19-20］。

慢性阑尾炎发病率较急性阑尾炎低，可分为反复(间隙)发作性阑尾炎与慢性(梗阻性)阑尾炎，前者具有明确的急性阑尾炎发作史，诊断较容易，后者无明确的急性阑尾炎发作史，症状不典型常导致误诊。临床上确诊慢性阑尾炎需要病史结合钡剂灌肠阑尾显影。目前对LA 治疗慢性阑尾炎的临床报道较少，本研究在进行文献筛选时，在pubmed 数据库以时间期限“2005 ～”，“Laparoscopic appendectomy”、“chronic appendicitis”为检索词进行检索，初选未发现符合要求的英文文章，因此本研究仅纳入国内文章。分析结果显示，对于慢性阑尾炎，腹腔镜手术的出血量、手术时间及住院时间均小于开腹手术，LA 组探查发现腹腔粘连率要大于OA 组，而术后慢性疼痛发生率小于OA 组。可见，随着腔镜手术的开展，手术医师操作技术的提高，LA 在手术时间、出血量方面较开腹手术的优势逐渐显现。慢性阑尾炎常有误诊，与其相似症状的疾病包括慢性结肠炎、盆腔炎、Meckle 憩室炎、肠结核、肿瘤及腹腔粘连等，通过钡剂灌肠阑尾造影可与大多数疾病鉴别，但与腹腔粘连、慢性盆腔炎不易区分。术前诊断为慢性阑尾炎而行阑尾切除术的患者，如术后症状改善不明显，则有可能将其他疾病误诊为慢性阑尾炎。行开腹手术时，常规麦氏切口不易延长，并且许多外科医师追求小切口，致使腹盆腔探查受限，而LA 可充分探查腹、盆腔，进一步明确诊断;如为其他疾病或慢性阑尾炎合并腹、盆腔粘连，可同时或二期处理。在术后并发症方面，慢性阑尾炎术后最主要的并发症为切口感染与慢性疼痛，因腹腔镜手术的切口不接触污染的器械及标本，在降低切口感染率方面的作用毋庸置疑。而慢性腹痛一方面可能与误诊相关，另一方面也可能与腹、盆腔粘连相关［21］，本研究纳入的文献中，4 篇文献同时提及术中探查见腹腔粘连及术后慢性疼痛，且两者间为负相关。在LA术中不仅可探查有无粘连，而且可同时行粘连松解，因此术后慢性疼痛的发病率较OA 组明显减少，而OA 则难以获得以上疗效。

由于本研究纳入的文献均未明确说明分配隐藏方法，可能会导致在选择与分配患者入组时产生选择性偏倚，夸大研究结果。在盲法的应用方面，因研究指标均属于客观指标，其测量受盲法实施的影响不大，存在测量与实施偏倚的可能性较小。

综上所述，随着腔镜器械的改进、术者技术水平的提高，LA 治疗慢性阑尾炎优势明显，尤其术前疑诊阑尾炎，而腹盆腔其他疾病未能完全排除时，腹腔镜手术具有明确诊断与同时进行手术治疗的目的，减少了术前B 超、CT 等检查费用的开支，缩短了病程，在减少术后并发症方面也具有开腹手术无法比拟的作用，值得临床推广应用。但限于本次纳入的研究数量及质量有限，尚需大样本、高质量、前瞻性的随机对照研究进一步验证。

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