庞玉广，路忠志

(1.德州市陵城区人民医院，山东 德州，253500;2.淄博市第一医院)

目前乳腺腔镜技术已日益成熟，其特有的微创与美容效果，使乳腺外科腔镜辅助手术广泛应用于临床，尤其有强烈美容与微创要求的乳腺良性疾病患者，腔镜技术的应用更成为重要的手术方式［1］。2014 年5 月至2015 年2 月我科为20 例男性乳房发育症(gynaecomastia，GYN)患者应用完全腔镜非溶脂法行乳房皮下腺体全切术，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料20 例G YN 患者18 ～65 岁，病程3 ～10 年，平均(5.2±1.2)年。其中双侧3 例，余者均为单侧乳房发育，乳房直径6 ～16 cm，平均(10.5±2.5)cm，术前采用排水法测量乳房体积90 ～360 ml，平均(140.6±10.1)ml，Simon［2］分级:Ⅰ级7 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级3 例。患者术前检查未发现引起乳房发育的直接原因，均经正规药物治疗至少3个月，但无明显效果，且强烈要求手术，胸部先前无较大疤痕。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及标记 标记出腺体切除范围，位于腺体边缘外1 cm。标记侧胸壁3 个切口位置，分别位于腋窝、腋窝中线后方的乳房边缘及乳房边缘外下部位，位于腺体切除边缘外1 cm，见图1。配制局部肿胀麻醉液:生理盐水500 ml、肾上腺素0.5 mg，罗哌卡因100 mg。患侧肩背部垫高，患侧肢体无菌敷料包裹后固定于头架上。全身麻醉12例，局部肿胀麻醉8 例。

1.2.2 操作空间的建立 于标记处做3 个0.5 cm 切口，用长穿刺针于乳房皮下及乳房后间隙均匀注入肿胀麻醉液，单侧250 ～300 ml。于乳房外下观察孔用Trocar 沿乳房外边缘穿刺，建立隧道空间，高流量充入CO2气体，压力维持在8 ～10 mmHg。其他两个为操作孔，在腔镜监视下用电凝钩向乳腺外边缘游离，逐渐扩大空间。在此操作时，刚开始的隧道空间极其狭小，随着乳腺外侧边缘的游离，视野逐渐清晰。操作空间的建立尤为重要。

1.2.3 完全腔镜皮下腺体的切除 在腔镜监视下用电凝钩距乳腺表面3 mm 切断Cooper 韧带及乳晕后方的腺体、大乳管，达术前腺体切除范围，见图2。切断乳头后方腺体、大乳管时，为避免破坏乳晕皮下的血管网，应保留乳晕下方3 ～4 mm的乳腺组织，见图3。向上牵拉腺体，充分游离乳房后间隙，经后间隙沿腺体边缘将腺体自胸大肌筋膜前方完整、彻底的游离，遇较大血管时可用电凝或超声刀止血。分离至术前所标记的范围，于胸大肌表面完整切除乳腺。双侧者同法完成另一侧操作。

1.2.4 腺体的取出 将腋窝切口延长至1 cm，牵拉乳腺边缘至切口处，用手术刀“Z”形切开腺体，边切边向切口外牵引，直至腺体完全取出，见图4。

1.2.5 引流、缝合及术后处理 腔镜下彻底止血，创面生理盐水冲洗后，排出腔内气体，取出腔镜及Trocar，于乳房残腔外下部放置硅胶管一根，于乳房外下切口引出引流管并接负压引流，用可吸收线皮内缝合切口。标本送病理检查。术后胸带加压包扎3 d，引流少于10 ml/d 拔除引流管。患者门诊复诊方式随访。

2 结 果

20 例GYN 患者均在完全腔镜下完成乳房皮下腺体切除术，无中转开放手术。手术时间40 ～130 min，平均(70.2±10.5)min，乳房腺体容量越大手术时间越长;术中出血量20 ～90 ml，平均(40.0±10.2)ml。术后引流3 ～5 d，平均(3.5±1.1)d，单侧引流量60 ～200 ml，平均(90.0±10.3)ml，术后第1 天引流量最多，第2 天明显减少，第3 天基本少于10 ml/d。术后切口瘢痕小、隐蔽，无术后出血、皮下积液、乳头坏死等并发症发生，术后住院4 ～10 d，平均(5.0±1.2)d。随访4 ～12 个月，术后留有较小不明显的疤痕，位于侧胸壁、腋窝等隐蔽处，3个月后疤痕淡化，前胸及乳房区无手术痕迹，见图5。术后双乳形态自然、满意，Breast-Q 量表［2］在美学、心理、生活质量等方面评分达优良。术后无复发病例。

图1 术前切口标记及切除范围

图2 游离腺体

图3 乳晕下方腺体切除

图4 腺体取出

图5 术后2 月患者恢复情况

图6 患者术前病变情况

3 讨 论

GYN 是由生理或病理性因素引起的内分泌失调从而导致男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一种临床病症［3］，是男性常见的乳腺疾病之一，40%的患者往往发生一侧或双侧乳房良性异常增大，严重影响美观，给患者造成很大的心理压力，见图6。GYN 依病因分为生理性、病理性、药物性及特发性。对于继发性或药物性GYN，药物治愈停药后一年而乳房增大未消退或药物治疗无效，严重影响美观造成心理压力及怀疑恶变是其手术指征，尤其病情持续超过2 年，手术可能是唯一有效的治疗方法［4］。

GYN 传统手术有开放式腺体切除、单纯抽脂术及两者联合法，而开放式腺体切除有乳房区留有较大瘢痕、皮瓣不平、乳房凹陷等美容效果不佳造成二次患者精神与心理影响的缺点。单纯抽脂术适合脂肪组织为主者;两者联合法同样有胸部塑形不佳等缺点［5］。随着腔镜技术在乳腺外科的日益完善，腔镜手术具有操作空间大、暴露良好、手术彻底、创面平整、切口疤痕小而隐蔽等优势，完全可满足GYN手术治疗最小疤痕化的美容微创外科理念［6］。

完全腔镜非溶脂法男性乳房发育症乳房皮下腺体切除的技术要点与注意事项包括以下几方面。首先，操作空间的建立采用充气建腔法。充气建腔较牵拉法在无潜在腔隙的乳腺部位手术具有更大的操作空间;在腔镜放大作用下，较开放手术具有更好的视野、深度、广度，可明显降低手术操作难度，缩短手术时间［7］。其次，非溶脂法较溶脂法减少皮下脂肪过度破坏，保持皮下腺体上脂肪的切除在同一平面，大大减少了术后皮瓣不平整、乳房凹陷造成的影响美观的因素。再者，选择合适的手术路径，注意保护乳头血运。Trocar 切口选择腋窝及侧胸壁皮肤转折隐蔽处，便于手术操作，腔镜视野宽，无遗漏。腺体切除时首先寻找腺体外侧边缘，后以腺体为对照彻底切除腺体。乳头乳晕后方操作时应保留少量腺体，保护乳晕皮下血管网［8］，避免术后乳头缺血坏死的发生，并避免乳头下陷。最后，注意无瘤原则。腺体切除时注意以腺体为对照，距腺体表面3 mm皮下组织平面完整切除腺体，尽量不破坏腺体的完整性。标本取出时，应用切口保护套。

总之，GYN 应用完全腔镜乳房皮下腺体切除术具有切除彻底、切口隐蔽、创伤小、安全性高、疤痕小、康复快、并发症少、术后美观等优点，术后患者精神、心理康复快，更符合现代外科微创、美容的理念，会成为治疗GYN 的首选微创术式。

［1］ 范林军，姜军，杨新华，等.全腔镜乳房皮下腺体切除术:附96 例报告［J/CD］.中华乳腺病杂志(电子版)，2008，4(2):14-18.

［2］ Pusic AL，Klassen AF，Scott AM，et al.Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery:the BREASTQ［J］.Plast Reconstr Surg，2009，124(2):345-353.

［3］ Johnson RM，Murad MH.Gynecomastia:pathphysiology，evaluation，and management［J］.Mayo Clin Proc，2009，84(11):1010-1015.

［4］ Cao H，Yang ZX，Sun YH，et al.Endoscopic subcutaneous mastectomy:a novel and effective treatment for gynecomastia［J］.Exp Ther Med，2013，5(6):1683-1686.

［5］ 田鹏，王旺河，张超，等.腔镜乳腺切除术治疗男性乳腺发育症15 例［J］.郑州大学学报(医学版)，2010，45(2):346-347.

［6］ Wolter A，Scholz T，Diedrichson J，et al.Surgical treatment of gynecomastia:an algorithm［J］.Handehir Mikrochir Plast Chir，2013，45(2):73-79.

［7］ Kitamura K，Ishida M，Inoue H，et al.Early results of an endoscope-assisted subcutaneous mastectomy and reconstruction for breast cancer［J］.Surgery，2002，131(1 Suppl):S324-329.

［8］ 孙家明，乔群，张海林，等.女性乳房的血管构筑研究及其临床意义［J］.中国临床解剖杂志，2004，22(4):337-339.