邓宁

（天水四○七医院，甘肃天水741000）

实验室与影像学联合检查诊断肺结核的临床价值

邓宁

（天水四○七医院，甘肃天水741000）

目的对影像学诊断（CT、胸片）、结核菌素试验（PPD）、痰涂片、实时荧光PCR定量检测（PCR法）的局限性及优缺点进行比较，评价实验室与影像学联合检查诊断肺结核的临床价值。方法以我院2013年11月至2014年11月肺结核住院患者54例为实验组，43例非结核性肺病住院患者为对照组，用上述几种方法进行检测，对结果进行分析评价。结果几种种方法单项阳性检出率：CT为75.9%，PPD为37.0%，痰涂片法为11.1%，PCR为50.0%；5种方法联合检查阳性检出率为94.4%。结论5种方法联合检查与单项检查最高阳性率相比，提高了近18.5%，较传统3种方法联合检查提高了27.7%。由此可见，5种方法联合检查显著提高了肺结核的阳性检出率，值得推广。

肺结核；影像学诊断；实验室检查

目前，基层医院诊断肺结核主要依靠影像学X线诊断、免疫学结核菌素试验（PPD）、细菌学痰涂片找抗酸杆菌及培养结核杆菌。近年来，随着医学检验飞速发展，实时荧光PCR定量检测技术也在基层实验室推广应用，分子生物学方法以其敏感性高，特异性好的优点成为结核杆菌检测研究的热点。本文对影像学诊断、结核菌素试验（PPD）、痰涂片、实时荧光PCR定量检测几种方法的局限性及优缺点进行比较，评价实验室与影像学联合检查诊断肺结核的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以我院2013年11月至2014年11月肺结核住院患者54例为实验组，其中男性32例，女性22例，年龄3～67岁。实验组患者诊断均符合《肺结核诊断标准（WS288-2008）》的要求，主要以患者肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现为基础，同时痰涂片或痰培养阳性，抗结核药物治疗后肺部X线表现好转，具备以上两个条件之一即可确诊。另外选取同期43例非结核性肺病住院患者作为对照组，其中肺炎38例，肺炎性假瘤1例，肺癌4例，均经相应检查确诊，作为联合检查的比对对象，主要用于评价各检测方法的特异性。

1.2 痰菌检查

患者入院后每天检查一次，连续查3次，取晨起彻底清洁口腔后深部咳出2~3口痰作为痰标本，留入加盖灭菌器皿中即刻送交检测。

痰涂片法：涂片染色镜检严格按《结核病诊断实验室检验规程》［1］和试剂说明书进行。试剂厂家：珠海贝索生物技术有限公司。方法：改良萋—尼氏抗酸染色。痰标本厚涂片，行改良萋—尼氏抗酸染色后进行显微镜观察，连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌为阴性，发现3~9条为阳性。

实时荧光PCR定量检测法：试剂厂家：湖南福湘生物技术有限公司；仪器：SLAN-96P；检测严格按试剂说明书进行。主要实验操作包括样本液化、DNA提取、扩增试剂准备、加样和PCR扩增。反应体系：20μl（TBPCR反应液38μl、Taq酶2μl、UNG 1μl）。反应条件：50℃，2min；94℃，5min；94℃，15 s，57℃，30 s，45个循环。检测结核杆菌DNA拷贝数。

1.3 PPD

PPD液由上海生物制品研究所北京华怡生物技术公司生产。PPD皮试以0.1m l（万分之一浓度）在左前臂内侧行皮内注射，3 d内患者局部肿结直径＞5mm为阳性。

1.4 影像学检查

采用Philips公司生产的64排螺旋CT，行肺尖至肺底部深吸气末扫描。扫描时间3~5 s，层厚5mm，球管电压120 KV，电流250mA，FOV 300～400mm，螺距1.11。采用IDC公司xplore 1600DR机拍摄后前位胸片。管电压：110 KV，管电流：6.3mAs，焦—片距：180 cm，深吸气后屏气曝光。胸片、CT判读方法：将194份（每位患者胸片和肺部CT各一份）影像资料的次序全部打乱重排，采用双盲法由5位资深影像诊断医师进行集体判读，将影像资料的阅片结果分为5类：肯定、可能性大、不确定、可能性不大、否定。诊断分级以集体讨论意见为准，然后分别统计实验组和对照组的诊断结果（见表1）。

表1 两组胸片、CT读片结果对比（n）

1.5 统计学处理

各组间率的比较采用χ2检验。

2 结果（见表2）

表2 两组5种检查方法的特异性和敏感性统计

（1）胸片、CT读片结果：CT检查显示54例肺结核患者中有41例为肯定诊断（75.9%），43例非结核患者中28例为否定诊断（65.1%）；胸片检查显示54例肺结核患者中有23例为肯定诊断（42.6%），43例非结核患者中15例为否定诊断（34.9%）以“肯定”“可能性大”统计读片结果，则胸片诊断的敏感度为77.8%，特异性为83.7%；CT诊断的敏感度为90.7%，特异性为88.4%。CT敏感度及特异性均明显优于胸片。

（2）由表2可见，54例肺结核患者中，PCR检测结果呈阳性的为27例（50.0%），而痰涂片检测结果呈阳性的仅有6例（11.1%），PPD检测结果呈阳性的有20例（37.0%）。43例非肺结核患者中，PCR检测结果呈阳性（实为假阳性）的为3例（7.0%），其余40例均显阴性，PPD检测结果则有5例呈阳性（11.6%）。

表3 5 4例肺结核患者的联合检查情况

（3）几种方法的阳性检出率：CT为75.9%，PPD为37.0%，痰涂片为11.1%，PCR为50.0%，胸片为42.6%。影像学+PPD+痰涂片+PCR联合检查阳性检出率为94.4%。肺结核阳性检出率随着联合检查种类增加而递增，影像学+PPD+痰涂片+PCR联合检查与单项检查最高阳性率相比提高了18.5%，较传统胸片+PPD+痰涂片联合检查提高了27.7%。

3 检查方法评价

（1）细菌学检查：找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据。本次调查54例肺结核患者中，痰涂片检测结果呈阳性的仅有6例（11.1%），充分说明痰涂片抗酸染色镜检阳性率低，分析原因：一是因为抗酸染色受痰中细菌数量限制，一般至少每毫升痰液含5×103～1×104［2］个细菌方可得出阳性结果，而肺结核患者是间断性排菌，特别是无空洞型肺结核检出率更低，所以会造成假阴性。痰培养虽是病原体检测的“金标准”［3］，结果精确可靠，特异性高，阳性率稍高于痰涂片，但由于痰液为垃圾标本，杂菌很多，很难分离到纯菌，即使分离出结核杆菌，因其生长速度太慢，检测周期长、成本高，所以很多基层实验室都未开展。我院细菌室因客观条件不成熟，也未开展此项检查，本次调查也未将此项目列入调查范围之内。

（2）实时荧光PCR定量检测：54例肺结核患者中，PCR检测结果呈阳性的为27例（50.0%）。据国内外报道，实时荧光PCR定量检测结核杆菌的敏感度和特异性较好，对结核病的早期诊断具有重要意义，其可检测1~100 fg纯化结核杆菌DNA，所以每毫升痰中只需少量细菌即可获得阳性结果，尤其对一些含菌量低的标本（如尿液、胸腹水）的检测具有非常实用的价值，大大提高了结核杆菌检出率。在本实验中，实时荧光PCR定量检测的敏感度比痰涂片明显高得多，痰涂片阳性患者PCR也为阳性，当然我们也不能排除实验污染的可能，因为尽管PCR检测实现了全封闭操作，但在样本液化、DNA提取等操作过程中也有可能发生污染，且PCR阳性不能确定结核的具体部位、范围和破坏程度。同时，实时荧光PCR定量检测技术也因实验室严格无菌环境、实验资格审批手续复杂、仪器试剂昂贵等缺点限制了其发展。

（3）影像学检查：CT敏感度及特异性均明显优于胸片。胸部X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断，确定病变部位、范围、性质，了解其演变及选择治疗方案等具有重要价值［4］，但其存在较高的漏诊率和误诊率。CT具有较高的密度和空间分辨率，可发现常规胸片漏诊的活动性征象［5］，并可较好地显示病变内部结构（如支气管损伤、小空洞、微小钙化等）和征象间的相互关系［6］，因此，对肺结核诊断具有较高的价值。如关于活动性肺结核CT表现，有文献提及的毛玻璃阴影、小叶中心结节影、树芽征、小叶样阴影、肺实变、厚壁空洞和支气管壁增厚［7］，通过这些征象进行诊断可获得较高的检出率。

（4）免疫学检查：54例肺结核患者中有20例PPD呈阳性（37.0%），43例非结核患者则有5例呈阳性（11.6%）。虽然PPD是目前较常用的辅助诊断指标，但其不能区分结核感染与结核病，结果呈阳性只表示有结核感染存在，并不能证明患者患病。通常皮试呈阳性者，提示体内有活动性结核灶，阴性则提示没有结核菌感染，但仍要排除一些特殊情况，如大部分接种过卡介苗的人群会出现假阳性，影响判断。机体免疫功能低下、使用肾上腺皮质激素、年老体弱、肿瘤患者等往往可出现PPD阴性或弱阳性，从而造成漏诊［8］。

4 结论

由表3可见，联合检查时肺结核阳性检出率随着联合种类增加而递增，影像学+PPD+痰涂片+PCR联合检查与单项检查最高阳性率相比，提高了18.5%，较传统联合检查提高了27.7%。可见，CT以及PCR在肺结核诊断中有着明显优势，实验室与影像学联合检查显著提高了肺结核的阳性检出率。

综上所述，单一依靠影像学或实验室检查诊断肺结核的方法，因其局限性、敏感度和特异性不高，常不能满足临床及预防工作需要。而影像学与实验室联合检查则能显著提高肺结核的阳性检出率，与单项检查相比特异性明显提高，且这几类检查方法在我国许多医院常规开展，取材容易，检测快速，易接受，实践效果明显。因此，实验室与影像学联合检查在肺结核诊断及治疗中存在着较大优越性，对早诊断、早治疗，有效控制结核病蔓延起着重要作用，有着广泛的应用前景，适合在基层医院推广。

［1］中国防痨协会基础专业委员会．结核病诊断实验室检验规程［M］．北京：中国教育文化出版社，2006．

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［3］American Thoracic Society Wordshop Rapid diagnostic tests for tuberculosis.What is the appropriate use［J］.Am J Respir Crit CareMed，1997（155）：1804-1814.

［4］董玉梅.厚涂片法检查痰结核菌结果分析［J］.临床和实验医学杂志，2006（8）：1106-1108.

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［6］Heung A N.Pulm on arytubercu losis：the essentials［J］.Radiology，1999，210（2）：307-322.

［7］路希伟，朱丽君，权占盛，等.31例活动性肺结核治疗前及治愈后的CT征象分析［J］.中国防痨杂志，2006，28（5）：295-298.

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1671-1246（2015）17-0144-03