李进景 刘宏雨 朱书惠

急性面神经麻痹又称Bell 麻痹，指原因不明的急性周围性面神经麻痹。而糖尿病患者合并面神经麻痹，往往有严重的退行性变，预后不好［1］，多数学者研究表明瞬目反射(BR)是诊断面神经麻痹的敏感指标，有助于全面客观的评价面神经损害的程度和预后［2，3］，但是糖尿病患者并发面瘫患者的BR 研究未见报道，本文通过30 例糖尿病合并面瘫患者采用BR 和面神经电图检查，探讨它们在糖尿病合并面瘫患者的诊断和预后方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006 年5 月至2013 年7 月我科住院和门诊中确诊的面神经麻痹患者60 例，其中面神经麻痹不伴糖尿病者30 例，面神经麻痹合并糖尿病者30 例，均为第1 次急性单侧发病。糖尿病组30 例，其中男14 例，女16 例;年龄55 ～72 岁，平均(66.2±4.3)岁;22 例患者在发现急性面瘫时已有糖尿病史1～20 年，平均(7.2±6.8)年，所有糖尿病患者均进行口服降糖药和(或)胰岛素治疗，8 例患者否认糖尿病史，在周围性面瘫的诊断过程中查出患有2 型糖尿病，在治疗面瘫同时给予糖尿病治疗;非糖尿病组30 例，其中男16 例，女14 例;年龄50 ～76 岁，平均(63.2±3.3)岁。所有入选病例均为单侧急性发病，并除外其他原因引起的周围性面瘫;伴糖尿病者为试验组，不伴糖尿病者为对照组。2 组患者年龄、性别比、病程情况差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者确诊后给予扩血管、营养神经、抗病毒，试验组和对照组均给予康复手法训练等类同治疗;对照组加用激素治疗，试验组给予康复训练和超声波理疗;于病后3～5 d、14 ～20 d 进行BR、面神经电图检测。

1.2 检测方法入选患者均在我院肌电图室采用日本光电MEB－5504K 四通道肌电诱发电位仪，在屏蔽室进行BR 和面神经电图检测。室内温度22 ～28℃，面部皮温34℃左右。

1.2.1 BR 检测:方法 患者放松平卧于检查床上，轻闭双目，表面电极置于下眼轮匝肌处，参考电极置于同侧鼻梁处，地线置于手腕，刺激电极置于眶上神经孔处。采用时限0.2 ms 方波脉冲电流，单次刺激，重复4 ～6 次，每次刺激间隔10 ～15 s 计算平均潜伏期和波幅为记录数据;刺激一侧眶上神经，双侧眼轮匝肌记录，电流为20 ～25 mA。

1.2.2 面神经电图检测:检测面神经颧支。方法:采用表面电极，记录电极位于上眼轮匝肌上，参考电极置于眼角外侧太阳穴处，地线置于手腕。在茎乳孔处给予超强刺激，测量M 波的潜伏期、波幅;检查时先测健侧，再测患侧，比较两侧差异。

1.3 评定标准所有患者于病后3 ～5 d、14 ～20 d 进行各组双侧BR、面神经电图检测，并于病后14 ～20 d进行各组双侧面神经电图检测。(1)BR 判断异常标准:患侧与健侧比较患侧R1、R2 一项缺如，或潜伏期延长﹥正常值±3 s 或波幅下降﹥50%或消失者为异常［4］。(2)面神经电图判断异常标准:潜伏期延长＞正常值±2.5 s 或患侧与健侧比较波幅下降﹥50%或消失为异常。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.0 统计软件，计量资料以±s 表示，2 组面神经电图患侧的波幅下降率，采用t 检验;BR 检测为计数资料，采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组病后3 ～5 d、14 ～20 d 患侧BR 潜伏期的检查结果2 组患者于病后3 ～5 d BR 结果表明，试验组异常率100%，对照组异常率96.6%，试验组R1、R2消失者占73.3%和76.6%，对照组R1、R2 消失者占23.3%和30%;差异有统计学意义(P ＜0.01)。病后14 ～20 d BR 试验组R1、R2 消失者19 ～20 例，而对照组R1、R2 消失者5 例;即试验组恢复率为13%～13.6%，对照组恢复率为44.4%，二者差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 2 组病后3 ～5 d、14 ～20 d 患侧BR 潜伏期的检查结果比较 n=30，例(%)

2.2 病后14 ～20 d 2 组患侧面神经电图潜伏期、波幅检查结果14 ～20 d 面神经电图:试验组波幅下降比66.3%，对照组波幅下降比38.8%，二者差异有统计学意义(F=10.8.1，P ＜0.01)。见表2。

表2 2 组病后14 ～20 d 患侧面神经电图潜伏期、波幅检查结果n=30，±s

表2 2 组病后14 ～20 d 患侧面神经电图潜伏期、波幅检查结果n=30，±s

注:与试验组比较，*P ＜0.05

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3 讨论

糖尿病合并周围性面瘫者临床报道少见，一旦发生往往预后不佳，这和糖尿病导致微血管病变造成神经损害后再生困难有关［5］。急性周围性面瘫以面神经近端的损害者居多，为传出型损害。面神经的早期病变为水肿和脱髓鞘，严重者则有轴突变性;神经损害进展到侵犯远端面神经需要一定的时间，一般在1 周内达高峰;而面神经电图检查是针对面神经出茎乳孔后到支配肌肉段的检查，所以观察面神经损害的神经电图只有在1 周左右才最有意义。教科书上说面神经电图对起病5 ～7 d 完全面瘫者的预后判断是一项有用的方法［6］。如何在早期正确判断糖尿病合并周围性面瘫患者的面神经功能状态及损伤程度，对临床诊断、治疗、康复尤其重要。

BR 检查原理是反射弧的共同传入支为刺激侧的三叉神经眶上分支，传出支分别为两侧面神经［7］;所以瞬目反射的潜伏期，可反映面神经全长的传导。R1是皮肤外感受性反射，其反射中枢位于脑桥，反射途径为三叉神经传至三叉神经感觉核，再传入同侧面神经。R2 是多突出反射，其中枢位于脑桥和延髓。瞬目反射测定是当刺激一侧时，可引出同侧R1 和双侧R2，包括在Bell 面瘫中所累及的骨管内段［4］;所以BR 反射检查在神经损害的早期，也就是神经近端损害即可检测到，而神经传导测定(在此可理解为面神经电图)不能反映刺激点近端的脱髓鞘和神经阻滞以及2 ～3 周以内的近端轴索病变［7］。本研究通过BR 和神经电图检查的结果进行分析，探讨其在临床上的意义。

通过观察急性面神经麻痹病后3 ～5 d 的BR(表1)改变可以得出:不论试验组还是对照组在早期检出率上差异无统计学意义(试验组:100%，对照组96.6%，P ＞0.05);而试验组R1、R2 消失者占73.3%和76.6%，对照组R1、R2 消失者占23.3%和30%;差异有统计学意义(P ＜0.01)。说明试验组在神经损害程度上明显高于对照组;14 ～24 d 的BR 表明:试验组R1、R2 消失恢复率只有13%，而对照组R1、R2 消失恢复率44.4%，表明试验组神经损害恢复较对照组慢，这可能由于糖尿病患者高血糖使神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚生等造成微血管病损从而使神经损害后再生困难有关［5］;也有文献表明糖尿病的周围性面瘫和周围神经损害一样，即糖尿病的周围神经易受到致病因素的侵袭而发生肿胀、脱髓鞘轴索变性等变化而形成［8］。

由于神经损害1 周达高峰，此后神经进入修复阶段，所以我们比较了2 组患者14 ～20 d 神经电图的改变，2 组患侧波幅损失比经统计学处理，差异有统计学意义(P ＜0.01)，提示糖尿病合并面瘫者比非糖尿病者损害重，恢复慢，这可能与高血糖水平导致神经轴索损害有关。同时我们通过表1 和表2 的结果对照观察到:表1 对照组和表2 对照组检查中的结果相符，而表2 试验组BR 的恢复比表1 中神经电图略差，表明糖尿病合并周围面瘫者的BR 损害重于神经电图，这点是否和观察时间、糖尿病患者的颅神经亚临床损害有关有待进一步研究。

通过观察BR 提示:(1)BR 在面神经麻痹早期诊断阳性率100%;(2)BR 可反映神经损害程度和预后(R1、R2 消失者预后差)。总之，BR 检测在糖尿病合并面瘫的早期检测阳性率高，结合面神经电图检测并动态观察，对面神经的损害程度及预后给予准确判断，对临床诊断、治疗有一定的指导意义。

1 汤晓芙主编.临床肌电图学.第1 版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995.203.

2 朱祖福，王庆广，韩伯军.瞬目反射及面神经电图在面神经麻痹中的应用研究.中西医结合心脑血管病杂志，2010，2:185-186.

3 郭晓贤.瞬目反射与面神经电图对面神经麻痹预后评价的价值.中国实用神经疾病杂志，2013，10:43-44.

4 卢祖能，曾庆邢，李承晏，等主编.实用肌电图学.第1 版.北京:人民卫生出版社，2000.338-345，343-349.

5 蒋雨平主编.临床神经疾病学.第1 版.上海:上海医科大学出版社，1999.470-471.

6 侯熙德主编.神经病学.第3 版.北京:人民卫生出版社，1998.81.

7 崔丽英主编.简明肌电图学手册.第1 版.北京:科学出版社，2006.107-162.

8 陈德忠.糖尿病合并周围性面瘫23 例临床分析.海南医学2009，1:185-186.