杨豪宁 柳晓金 叶迎宾 郑立恒

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌(MTB)及其代谢产物进入胸膜腔而机体正处于超敏状态，引起大量炎性细胞、蛋白质及纤维素渗出的炎性疾病［1］。胸水腺苷脱氨酶(PADA)与血清腺苷脱氨酶(SADA)比值(PADA/SADA)和PADA 是鉴别结核性胸水与非结核胸水的重要指标。受试者工作特征曲线(ROC)［2］能计算出敏感性和特异性之间的关系，ROC 曲线下面积可反映诊断试验的准确性大小。本文应用ROC 曲线分析比较PADA 和PADA/SADA 的敏感系和特异性，探讨其临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽取2014 年上半年邯郸市传染病医院收治的结核性胸膜炎患者45 例(结核组)，均符合结核性胸膜炎的诊断标准:(1)确诊标准:胸水找到、培养出抗酸杆菌或胸膜活检发现典型结核病理改变。(2)临床诊断标准参照文献［3，4］:①年龄＜45 岁，②有典型的结核中毒症状，③胸水白细胞分类以淋巴细胞为主，④胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，⑤胸水结核抗体(ATA)阳性，⑥PADA ＞45U/L。以上6 项符合3 项以上排除其他原因引起的胸腔积液，诊断性抗结核治疗有效。中结核性胸膜炎患者中，男26 例，年龄15 ～76 岁，平均年龄31.5 岁;女19 例，年龄13 ～45 岁，平均年龄(21.5±9.2)，岁。肝性胸水(对照组)20 例，其中男11 例，年龄25 ～61 岁，平均年龄36.7 岁;女9例，年龄36 ～64 岁，平均年龄(47.5±6.7)岁。

1.2 仪器与试剂Roche cobas c501 全自动生化分析仪检测PADA 和SADA，均为罗氏原装试剂。ADA 采用速率法，严格按照说明书操作。SADA 参考值＜20 U/L。所有实验操作严格按照全国临床检验操作规程(第3 版)［5］完成。

1.3 样本的采集结核组和对照组均静脉采血2 ml，注入装有促凝剂的试管中，经离心分离出血清后，备用。ADA 的检测在2 h 内完成。取2 ml 胸水经离心，2 h 内完成ADA 的检测。血清ADA 和血常规质控在控方可检测样本。

1.4 统计学分析应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用t 检验，不同组间比较采用单因素方差分析。绘制ROC 曲线，得到曲线下面积和面积下的标准误，计算临界值、敏感度、特异度、和AUG，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组PADA、SADA 及PADA/SADA 检测结果比较结核组中PADA、PADA/SADA 与对照组相比，差异有统计学意义(P ＜0.01)。结核组SADA 水平与对照组相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 组PADA、SADA 及PADA/SADA 的检测结果 ±s

表1 2 组PADA、SADA 及PADA/SADA 的检测结果 ±s

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2.2 以ADA 单独诊断结果在本研究中，以ADA ＞45 U/L 作为结核性胸膜炎诊断标准，对于诊断结核性胸膜炎诊断敏感性64.5%，特异性为92.3%，阳性预测值93.9%，阴性预测值58.5%。见图1、表2。

图1 ADA 在诊断结核性胸膜炎的ROC 曲线

2.3 以PADA/SADA 单独诊断结果在本研究中，以PADA/SADA ＞2 作为结核性胸膜炎诊断标准，对于诊断结核性胸膜炎诊断敏感性100.0%，特异性为55.6%，阳性预测值87.5%，阴性预测值62.5%。见图2、表3。

图2 RADA/SADA 在诊断结核性胸膜炎的ROC 曲线

表2 分别以ADA ＞45 和PADA/SADA ＞2 为诊断标准画出ROC 曲线

2.4 性能评价见表3。

表3 分别以ADA ＞45 和PADA/SADA ＞2 为诊断性能评价

3 讨论

ADA 是嘌呤核苷酸代谢中重要的酶类，它能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤，最终氧化成尿酸排除体外［5］。其在淋巴细胞内含量较高，T 细胞的含量高于B 细胞［6］。结核病以T 淋巴细胞介导的特异性的细胞免疫，当发生结核性胸膜炎时，宿主通过细胞免疫抵抗结核杆菌，胸腔积液中淋巴细胞明显增高［7］，且ADA在胸水中的含量明显增高。

俞森祥等［8］报道ADA ＞50 U/L，诊断结核性胸膜炎的敏感性为94%，特异性为90%。冯金栋等［9］报道误将ADA ＞51 U/L 的恶性胸腔积液诊为结核性胸膜炎的病例。夏静等［10］证实胸水ADA 值越高对结核性胸腔积液的诊断价值越大。由于本文按照诊断标准［3］选定PADA 的值，因此与李方学等［11］报道的ADA 在诊断结核性胸膜炎的灵敏度(90.6%)和特异度(83.3%)不一致。

本研究以ADA ＞45 U/L 作为结核性胸膜炎诊断标准，根据Youden 指数最大的切点为最佳值，确定PADA/SADA 在诊断结核性胸膜炎的最佳值为3.075。其敏感性为64.5%，特异性为92.3%，阳性预测值为93.9%，阴性预测值为58.5%，ADA 的AUG 为0.844，在0.7 ～0.9 范围内，其诊断性能较好。

本研究以PADA/SADA ＞2 作为结核性胸膜炎诊断标准，根据Youden 指数最大的切点为最佳值，确定PADA 在诊断结核性胸膜炎的最佳为30.35 U/L。其敏感性100.0%，特异性为55.6%，阳性预测值87.5%，阴性预测值62.5%。PADA/SADA 的AUG 为0.778，在0.7 ～0.9 内，其诊断性能较好。

从表3 显示，在诊断结核性胸膜炎时，ADA 的敏感性低于PADA/SADA 的敏感性(敏感性分别为64.3%和100.0%)，而特异性优于PADA/SADA(特异性分别为92.3%和55.6%)，PADA 的误诊率明显低于PADA/SADA(误诊率分别为7.7%和44.4%)，而漏诊率明显高于PADA/SADA(漏诊率分别为35.5%和0)。PADA 和PADA/SADA 在诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性在本文表现有显著的优势和不足，完全可以将二者联合诊断不仅提高敏感性而且也提高特异性，进而提高准确性，需要进一步验证。

1 孙庆.荧光定量聚合酶链反应快速检测胸腹水抗酸杆菌的临床应用.检验医学与临床，2011，32:1479-1480.

2 陈卫中，倪宗瓒，潘晓平，等.用ROC 曲线确定最佳临界点和可疑值范围.现代预防医学，2005，32:729-730.

3 彭德虎，石琳，罗立全，等.结核性胸膜炎患者胸腔积液蛋白质含量对预后的影响.实用医学杂志，2012，28:3611-3612.

4 汪发勇，汤海涛，潘宏年.等.27 例结核性胸腹炎临床诊治分析.安徽医药，2013，17:995-996.

5 叶应妩，王毓三主编.全国临床检测操作规程.第3 版.南京:东南大学出版社，2006.324.

6 尉艳霞，童朝辉，龚娟妮，等.腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎价值的再评价.中华结核和呼吸杂志，2010，33:273-275.

7 曾静，程多智.腺苷脱氨酶在胸水性质鉴别的临床应用.临床肺科杂志，2013，18:2302-2303.

8 俞森祥，孙宝君，邹琳，等主编.呼吸内科临床诊治精要.第1 版.北京:中国协和医科大学出版社，2010.36.

9 冯金栋，张蕊，赵卫国.恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎1 例.现代肿瘤医学，2014，22:920-921.

10 夏静，闫雪波，刘荣玉.联合检测CEA、ADA、LDH 及血沉对胸腔积液性质判断的临床意义.安徽医药，2013，17:222-223.

11 李方学，张为卿，张广蕾，等.腺苷脱氨酶检测在胸腔积液中的诊断价值.中国实验诊断学，2011，15:1531-1532.