李静 李昱晓 路毓峰 王瑜玲 孝齐 梁喜爱 尹书梅

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染后最多的是丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常的慢性HBV 携带者。2010 年版中国《慢性乙型肝炎防治指南》中，将慢性HBV 携带者分为慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者［1］。慢性HBV 携带者是指血清HBsAg阳性，1 年连续随访3 次以上，血清ALT 均在正常范围，HBeAg 阳性或阴性，HBV DNA 阳性者。全世界有超过3 亿的慢性HBV 携带者，其中1/4 ～1/3 将发展致肝硬化和肝细胞癌(HCC)。HBV DNA 复制是原发性肝癌(PHC)发生、发展的重要因素。凌宇等［2］发现对HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 阳性，年龄在40 ～60 岁年龄段，HBV DNA 持续增高的患者，尤其是HBV-DNA中低水平复制者，需要尽早干预，以降低原发性肝癌(PHC)风险。抗病毒治疗成为预防肝癌的关键。通过对慢性HBV 感染者进行肝脏病理学检查发现，大多数感染者存在不同程度的肝脏炎症，甚至纤维化［3，4］。这部分人群能不能通过化验及时为患者提供治疗手段目前没有统一的定论。我们通过对于821 例慢性HBV 携带者患者进行肝脏穿刺及HBeAg 及HBVDNA 检测及之间关系，为临床判断将来病情进展提供实时诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料821 例患者均为石家庄市第五医院2001 至2009 年收治的慢性HBV 携带者。所有病例均符合“血清HBsAg 和HBV-DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围”［1］。男505 例，平均年龄(27±11)岁;女316 例，平均年龄(26±10)岁。合并脂肪肝4 例，酒精性肝病6 例。排除病例包括合并有其他嗜肝病毒感染及长期嗜酒、特殊用药者，以及未服用降酶、护肝等药物。

1.2 血生化指标所有入组病例抽空腹不抗凝静脉血5 ml，使用肝功能检测使用OLMPUSAU400 全自动生化分析仪，试剂由上海长征医学科学有限公司提供。1.3 肝组织病理学检查 入组患者同日行肝脏穿刺，在超声引导下，使用弹射式组织穿刺枪，标本长度均在1.5 ～2.5 cm，病理标本用10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，常规制片，苏木素-伊红、Masson、网状纤维染色。肝组织病理学诊断标准参照2000 年《病毒性肝炎防治方案》中的慢性肝炎病理分级、分期标准，将炎症活动度(G)划分为0 ～4 级，纤维化程度(S)划分为0～4 期。

1.4 血清肝炎标志物检测用酶联免疫吸附(ELISA)分析方法检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc，试剂盒由上海科华生物工程有限公司提供。

1.5 统计学分析应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，并进行相关性分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果分析慢性HBV 携带者共821例，肝组织病理炎性分级0 ～1 级为463 例(56.39%)，2 ～4 级358 例(43.61%);纤维分期0 ～1 期为534 例(65.04%)，2 ～4 期287 例(34.96%)。其中G0S0 共4 例(0.49%)，G4S4 共9 例(1.10%)。将所有病例分为HBeAg 阳性组和HBeAg 阴性组。HBeAg 阳性组为713 例(86. 85%)，HBeAg 阳 性 组 为 108 例(13.15%)。HBeAg 阳性组和阴性组患者G0 ～1 分别为427 例(59.89%)、49 例(45.37%)，G2 ～4 分别为286 例(40.11%)、59 例(54.63%)，差异有统计学意义(χ2=8.114，P ＜0.01)。HBeAg 阳性组和阴性组患者 S0 ～1 分 别 为 496 例(69.57%)、53 例(49.07%)，S2 ～4 分别为217 例(30.43%)、55 例(50.93%)，差异有统计学意义(χ2=17.777，P ＜0.01)。见表1。

表1 慢性HBV 携带者血清HBeAg、炎性分级和纤维分期频数分布 例(%)

2.2 肝组织炎症活动度分级、纤维化分期与血清HBV-DNA 滴度关系HBV-DNA 数据大，进行对数转换。HBeAg 阳性组logHBV-DNA 与G、S 无相关性(r值分别为0.030、－0.039，P ＞0.05)。HBeAg 阴性组logHBV-DNA 数据与G、S 无相关性(r 值分别为0.234、0.107，P ＞0.05)。

2.3 HBeAg 阳性与HBeAg 阴性慢性HBV 携带者比较分析2 组性别比较，差异有统计学意义(P ＞0.05)，2 组年龄、HBV-DNA、G、S 比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.4 慢性HBV 携带者HBV-DNA 水平分级的患者频数分布慢性HBV 携带者血清HBeAg 阳性和阴性logHBV-DNA 数据总体比较差异有统计学意义(χ2=34.079，P ＜0.01)。见表3。

表2 慢性HBV 携带者血清HBeAg、HBV-DNA、肝组织病理分级和分期比较±s

表2 慢性HBV 携带者血清HBeAg、HBV-DNA、肝组织病理分级和分期比较±s

?

3 讨论

HBV 感染可引起肝脏炎症和纤维化，严重者可发展为肝硬化或肝癌。我国慢性乙肝病毒携带者已达1.2 亿左右。尽管血清ALT 正常，但肝脏损伤却可能在隐匿中进展，并不是所有的临床判断为免疫耐受期患者对HBV 均表现为完全的免疫耐受［5］。《慢性乙型肝炎防治指南》明确提出，抗病毒治疗是关键疗。

表3 HBeAg 阳性和阴性慢性HBV 携带者HBV-DNA 水平分级的患者频数分布 例(%)

通常认为ALT 正常、HBV DNA 水平低的慢性HBV 感染者肝细胞损伤轻或无损伤，但临床上存在ALT 持续正常者或HBV DNA 水平较低却已发展为肝硬化的患者［6］。ALT 可在一定程度上反映肝脏炎性反应程度，但不能准确反映肝脏纤维化程度［7］。为此，我们通过对于慢性HBV 携带者进行研究，发现慢性HBV 携带者大多数(86.85%)血清HBeAg 为阳性，但不论HBeAg 状态如何，90%以上都有一定程度的肝组织损伤。尽管肝组织病理炎性分级1 级以上占多数，但仍有2/5 患者在2 级以上;1/3 纤维分期2 期以上。可见临床诊断为慢性HBV 感染者患者，尽管表现为肝功能持续“正常”，但大部分存在轻微肝组织损伤，且相当部分存在较重肝损伤，少部分(1.1%)甚至已经潜在发展为肝硬化。杨兴祥等［8］研究发现211 例CHB 患者中，即使ALT 水平正常的，也存在明显的肝组织学异常。Gobel 等［9］研究发现，在欧洲地区ALT水平正常的慢性HBV 感染者通常有较明显的肝脏纤维化甚至肝硬化迹象。以上研究结果均提示，ALT 正常或轻度异常者中有相当一部分患者存在明显的肝脏炎症及纤维化，需引起注意。

慢性乙型肝炎是进展性疾病，患者常随着患病时间的延长而由慢性肝炎进展为肝脏纤维化、肝硬化，并伴随一系列严重并发症，如脾大、腹水、门脉高压症和肝细胞癌等，其根本原因在于HBV 的持续复制。HBV是导致肝脏损伤的始动因素，宿主的免疫状态决定不同的疾病谱［10］。因此，此类患者在条件允许情况下，建议进行肝脏病理学检查，以便正确判断病情。HBeAg 阴性组乙型肝炎病毒载量水平虽低于HBeAg阳性组，但肝组织炎症分级和纤维化分期均明显高于HBeAg 阳性组。HBeAg 阴性组炎症分级2 级以上和纤维化分期2 期以上的患者较HBeAg 阳性组比例更高。这可能是因为血清HBeAg 表现为阴性患者，存在HBV 前C 区基因变异，导致HBeAg 不能表达，使HBeAg 转为阴性，但HBV 复制并未减轻和消失。由于血液中缺乏HBeAg，免疫耐受被打破，HBeAg 对免疫细胞的抑制消失，从而造成更为严重的肝损伤［11－13］。可见病毒变异虽能影响HBeAg 的产生，不意味HBV 的清除或复制水平的减低。相反，因为HBV 变异株的存在，肝脏有更明显的炎症和纤维化。

慢性HBV 携带者肝组织无明显损伤，单凭肝功能或血清HBeAg、HBV-DNA 均不能完全判定其真正的肝损伤情况。建议慢性HBV 携带者不论是HBeAg 阳性或是阴性，在确定其治疗方案时，均应考虑进行肝组织病理检查，以免使部分患者失去抗病毒治疗的机会。

1 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版).中华肝脏病杂志，2011，19:13-24.

2 凌宇，冯悦静.原发性肝癌与HBV 感染关系的临床分析.中国实用医刊，2014，41:36-38.

3 邢汉前，辛绍杰，张欣，等.慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期患者的临床病理特征.世界华人消化杂志，2006，14:1425-1429.

4 赵桂鸣，邹焕文.乙肝病毒携带者肝组织学的改变.天津医药，2005，33:550-551.

5 曹天高，盛吉芳.慢性HBV 携带研究进展.浙江医学，2014，36:724-727.

6 赵登蕴，覃亚勤，唐杏明，等.194 例慢性乙型肝炎病理及其与血清HBV DNA、HBeAg、ALT 关系的研究.中华实验和临床病毒学杂志，2007，21:35-37.

7 尚丹鹤，陈延平，徐光华，等.不同丙氨酸转氨酶水平慢性乙型肝炎患者肝组织的病理学特征.中华传染病杂志，2013，31:183-184.

8 杨兴祥，江南，黄仁刚，等.慢性乙型肝炎丙氨酸转氨酶低于2 倍正常上限者的肝组织学改变.中华消化杂志，2011，9:594-597.

9 Gobel T，Erhardt A，Herwig M，et al.High prevalence of significant liver fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients with normal ALT in central Europe.J Med Virol，2011，83:968-973.

10 陈学福，陈小苹，崇雨田，等.慢性HBV 携带者的肝组织损伤研究.中国误诊学杂志，2008.255-257.

11 Chan HL，Leung NW，Hussain M，et al.Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B in Hong Kong.Hepatology，2003，31:763-768.

12 Asahina Y，Izumi N，Uchihara M，et al.Core promoter/pre-core mutations are associated with lamivudine-induced HBeAg loss inchronic hepatitis B with genotype C.J Hepatol，2003，39:1063-1069.

13 梁蔚芳，何海棠，刘志华，等.乙型肝炎病毒前C/C 区及其调控基因变异的研究.解放军医学杂志，2005，30:331-334.