针刀治疗膝关节半月板损伤疗效观察

2015-11-08丁思明向伟明黄焕强唐吉莲谢凤渝张洪莲颜勋藤清唐歌

上海针灸杂志 2015年9期

丁思明,向伟明,黄焕强,唐吉莲,谢凤渝,张洪莲,颜勋,藤清,唐歌

(重庆市梁平县第二人民医院,重庆 405212)

膝关节半月板损伤是常见的膝关节外伤后疾病,临床上以膝关节局限性疼痛为主,部分患者有膝关节肿胀、打软腿或膝关节弹响交锁现象,膝关节内外间隙常有固定的局限性压痛,症状迁延可并发股四头肌萎缩及广泛的滑膜炎等表现,可使患肢关节屈伸活动受限,对患者的运动能力、日常生活和工作造成严重影响。西医一般采取半月板切除术,虽然能得到满意的近期疗效,但手术创伤大且并发症严重[1]。笔者采用针刀治疗膝关节半月板损伤患者50例,并与膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗50例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例(112膝)膝关节半月板损伤患者均为2014年4月至2015年1月我院门诊患者,按就诊顺序随机分为治疗组和对照组,每组50例。治疗组(58膝)中男32例,女18例;年龄最小18岁,最大67岁,平均(39±3)岁;病程最短10 d,最长10年,平均(5.6±0.3)个月;有明确外伤史32例,无明确外伤史18例;病变部位在左膝21例,右膝26例,双膝3例;内侧半月板损伤30例,外侧半月板损伤16例,双侧半月板损伤4例;有不同程度关节疼痛47例,关节肿胀41例,有腿软症状23例,有关节内交锁史20例,有关节弹响史15例,有股四头肌萎缩19例,有关节伸屈受限16例,有跛行9例;关节间隙压痛阳性35例,McMurray征阳性28例,Apley征阳性23例,浮髌试验阳性17例;试验前X线检查见关节间隙变窄26例。对照组(54膝)中男30例,女20例;年龄最小20岁,最大68岁,平均(43±2)岁;病程最短12 d,最长8年,平均(5.4±0.2)个月;有明确外伤史31例,无明确外伤史19例;病变部位在左膝20例,右膝25例,双膝5例;有不同程度关节疼痛45例,关节肿胀43例,有腿软症状21例,有关节内交锁史18例,有关节弹响史13例,有股四头肌萎缩16例,有关节伸屈受限19例,有跛行12例;关节间隙压痛阳性35例,McMurray征阳性26例,Apley征阳性21例,浮髌试验阳性19例;试验前X线检查见关节间隙变窄23例。两组患者性别、年龄、病程、外伤史、损伤部位、临床症状等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

根据国家中医药管理局1994年修订的《中医病证诊断疗效标准》[2]。①有外伤史;②伤后关节疼痛,肿胀,有弹响和交锁现象;③膝内外间隙压痛;④慢性期股四头肌萎缩,以股四头肌内侧尤明显;⑤麦氏征和膝关节研磨试验阳性。此外,MRI需证实确有半月板损伤。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为16～70岁,性别不限;③排除合并有其他系统疾病的患者;④1个月内未接受过其他药物或其他方法治疗者;⑤自愿并签署知情同意书;⑥对本课题研究意义有一定的正确认识,对研究人员的观察和评价有良好的依从性。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者;②膝关节局部或全身感染因素者;③具有关节炎症表现的疾病,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等及其他影响下肢功能的疾病;④并发症影响到关节者,如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等;⑤哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女,过敏体质或对玻璃酸钠及利多卡因过敏者;⑥合并有心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者;⑦凡未按规定治疗,无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定者;⑧体重超重者(体重指数＞30 kg/m2);⑨正在接受其他相关治疗,可能影响本项目研究效应指标观测的患者;⑩十字韧带损伤、关节内骨折、膝关节滑囊炎以及严重骨关节退变的患者。

1.5 剔除标准

①治疗中途发现不符合纳入标准者;②患者自行停止治疗或放弃参加试验者;③因不良事件被迫停止治疗者,但不良事件列入安全性评价;④对玻璃酸钠及利多卡因过敏者不能接受治疗者;⑤无不良反应,但因其他不能预料的原因而中断治疗者;⑥未按试验方案治疗者;⑦试验期间合并使用非试验影响因素,有可能影响疗效评价者;⑧治疗过程中依从性差。

2 治疗方法

两组患者治疗期间均进行股四头肌收缩功能锻炼。每日2～3次,每次10～15 min。

2.1 治疗组

采用针刀治疗[3]。患者取仰卧位,屈膝30°～50°,足平放于治疗床上。患侧膝关节常规无菌消毒后,铺洞巾。若膝关节有积液,在针刀治疗之前,将关节内积液抽出(穿刺点在髌骨中段两侧关节间隙),积液抽出后立即进行针刀治疗。半月板损伤一般都引起膝部疼痛,而半月板周围的疼痛一般都在髌韧带内侧和外侧。在压痛点处选一点,让针体和胫骨平台大致成30°角,刺入关节内侧,进行松解剥离。如果在半月板周围的其他地方有痛点,采用同样的方法进行松解。出针后,局部创可贴外敷。针刀术后立即行手法治疗[3]。以外侧半月板损伤为例,让患者仰卧于治疗床上,医生一手抓住患侧踝关节上端,另一手拇指顶压在半月板上的压痛点处。让患者屈膝屈髋,在屈曲过程中让膝关节内收、外旋。在屈曲达到一定程度之后,突然将患肢拉直,在拉直过程中膝关节外展内旋,同时压住半月板压痛点处的拇指用力推向关节的内下方。拉直之后,患肢不得再做伸屈活动,这样就可将半月板复位。每星期治疗1次,2次为1个疗程,连续治疗1～3个疗程。

2.2 对照组

予以膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗。患者取坐位或仰卧位,选择髌韧带内侧入路或外侧入路,注射部位行常规消毒,在严格无菌操作下,用1%利多卡因2 mL行局麻,选用9号针头行关节腔穿刺,有落空感后回抽无血,推注无阻力(如关节内有积液者,先抽尽并保留针头位置),将玻璃酸钠注射液2 mL(上海昊海生物科技股份有限公司,国药准字H20051837)一次性地注入关节腔内。拔针后穿刺处再次消毒并贴以无菌创可贴,以保护针孔,防止外源性感染。然后缓慢地主动或被动屈伸膝关节数次,使药液在关节腔内分布均匀。每星期治疗1次,5次为1个疗程。治疗后嘱患者尽量减少活动,充分休息。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察两组患者治疗前后及随访时膝关节周围的主要临床症状、体征及膝关节功能评分情况。两组治疗前观察和检测时间为第1次治疗前1 d,治疗后观察和检测时间为整个疗程结束后1星期,随访观察和检测时间为治疗结束后3个月。

3.1.1 主要临床症状、体征评分

疼痛评分:以视觉模拟评分法(visual analogue cale, VAS)记录,该方法是在白纸上画一长10 cm直线,两端标上“0”和“10”字样。“0”端代表无痛,“10”端代表最剧烈疼痛。患者根据自己所感受的疼痛程度,在直线上标出相应的位置,从起点至记号处的距离长度(以cm表示),即为评分值[4]。VAS评分标准分为,0级为无疼痛。1～3分为有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰,为轻度疼痛;4～6分为疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求服用镇痛药物,为中度疼痛;7～10分为疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经功能紊乱或被动体位,为重度疼痛。

肿胀评分[5]:0分为无肿胀;1分为稍肿,膝眼清楚;2分为软组织肿胀,膝眼不太清楚;3分为膝眼不清,浮髌(＋)。

活动度评分[5]:0分为屈＞130°;1分为屈100°～130°;2分为屈90°～100°;3分为屈＜90°。

压痛指数评分[5]:0分为无压痛,重压或做最大被动活动时无疼痛;1分为在关节边缘或触及韧带时重压,患者称有压痛;2分为重压或被动活动时有压痛,患者尚能忍受,有皱眉等不适反应;3分为重度压痛,痛不可触,压挤关节时痛甚而将手或肢体抽回。

3.1.2 膝关节功能评分

膝关节功能恢复采用Lyscholm功能评价方法[6]。其评分标准为,总分100分,其中疼痛30分,功能22分,活动度18分,肌力10分,屈曲畸形10分,稳定性10分。评分95～100分为优,84～94分为良,65～83分为可,＜64分为差。

3.1.3 安全性观察

两组治疗前后及随访时分别检查血常规、尿常规、血生化、心电图的变化,并观察两组治疗过程中有无麻醉意外、过敏反应等处理及结果中有无感染等不良反应。

3.2 疗效标准

两组治疗前后及随访以Lyscholm功能评价方法进行疗效评定,计算以尼莫地平法,即疗效指数＝[(治疗后得分－治疗前得分)/治疗前得分]×100%。疗效指数越高,表示膝关节临床症状及体征改善越好,膝关节功能恢复亦越好。优:膝关节症状、体征消失,膝关节功能完全正常。良:关节无弹响、交锁,偶有活动时轻微疼痛,活动不受限,膝关节功能基本正常。

可:关节有弹响,活动时轻中度疼痛,活动不受限,膝关节功能轻度障碍。

差:临床症状无改善。

3.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后主要临床症状及体征指标差值比较

由表1可见,两组患者治疗前后主要临床症状及体征指标差值(疼痛评分,肿胀评分,活动度评分及压痛指数评分)比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后主要临床症状及体征指标差值比较(n=50)(±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别疼痛评分肿胀评分活动度评分压痛指数评分治疗组 3.46±0.721) 1.43±0.711) 1.47±0.731) 3.45±0.701)对照组 3.13±0.66 1.12±0.67 1.21±0.63 3.13±0.77

3.4.2 两组随访时与治疗前主要临床症状及体征指标差值比较

由表2可见,两组患者随访时与治疗前主要临床症状及体征指标差值(疼痛评分,肿胀评分,活动度评分及压痛指数评分)比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者随访与治疗前主要临床症状及体征指标差值比较(n=50)(±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别疼痛评分肿胀评分活动度评分压痛指数评分治疗组 3.46±0.721) 1.43±0.711) 1.48±0.731) 3.47±0.701)对照组 3.18±0.66 1.07±0.67 1.27±0.63 3.22±0.77

3.4.3 两组治疗前后膝关节功能评分比较

由 3表可见,两组患者治疗前膝关节功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后及随访时膝关节功能评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。治疗组治疗后及随访时膝关节功能评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后膝关节功能评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05

组别 n 治疗前治疗后随访治疗组 50 45.27±7.95 79.43±5.121)3) 90.42±4.261)3)对照组 50 46.12±8.06 68.12±4.472) 70.28±5.251)

3.4.4 两组临床疗效比较

由表 4可见,治疗组治疗后优良率和总有效率分别为 94.0%和 100.0%,对照组分别为 72.0%和 98.0%,两组优良率比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组随访时优良率和总有效率分别为96.0%和100.0%,对照组分别为 76.0%和 98.0%,两组优良率比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组临床疗效比较(n=50)(n)

3.5 不良反应

两组患者治疗期间血生化各项指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),均未见异常。血常规、尿常规及心电图均无明显变化,两组治疗过程中无麻醉意外、过敏反应等处理及结果,无感染等不良反应。

4 讨论

膝关节半月板损伤是膝关节机械性功能紊乱最常见的原因之一,临床上多见于青壮年运动员及矿工等。重庆梁平境内山、丘、坝兼有,道路崎岖等地域特色,并为农业大县,重体力劳动者较多,常需攀登等超关节负荷活动,故患膝关节半月板损伤的患者较多。

膝关节为人体最大、最复杂的关节,负重多,运动量大,受重力劳损及创伤的机会居全身关节之首,半月板是其结构的一部分,是膝关节内最易被损伤的组织之一。半月板为纤维软骨组织,其营养来自滑液,基本成分为血浆渗出液,中央部分没有血管,只在与关节囊相连的边缘部分及前后角附着点有血循环供应。半月板在非血运区的单独损伤难以自行愈合。膝关节半月板分为内、外侧半月板,位于人体股骨和胫骨关节面之间,其主要功能是增强关节的稳固性、扩大应力面积以及缓冲震荡的作用[7]。在从事剧烈运动或突然过度内旋、外旋并伸膝时,都可能损伤半月板。当膝关节屈曲时,突然附加的扭转负荷使半月板不能及时有效的协同股骨髁而移动,其所承受的复合性应力超出半月板的承受水平时,半月板即可发生撕裂。除此之外,半月板囊肿,先天畸形等半月板自身改变也是破裂的重要原因。破裂的半月板如部分滑入关节之间,使关节活动发生机械障碍,妨碍关节伸屈活动,形成“交锁”。在严重创伤病例,半月板、交叉韧带和侧副韧带可同时损伤。

在临床上膝关节半月板损伤可以分为退变性半月板损伤和创伤性半月板损伤两种。退变性半月板损伤多见于40岁以上的中老年人,是长期累积性损伤的结果。创伤性半月板撕裂取决于膝关节运动的突然变化和由此导致的半月板被动性矛盾运动。

膝关节半月板损伤属中医学“骨痹”范畴。由于局部血瘀气滞,气血运行不畅,经脉关节闭阻,筋脉拘急,不通则痛,导致经脉弛废,屈伸不能,再加风寒湿邪易留于关节而加重气血不畅,治疗本病关键予以活血化瘀、祛湿散寒、通经活络为主。

西医在治疗上,由于半月板血供差,损伤后难以修复,故一般多采用手术切除,但术后易出现关节不稳,远期可并发创伤性关节炎。随着现代生物力学的深入研究,认识到半月板的生物力学功能极其重要,认为不宜简单地将损伤半月板切除,而应修复它们。

玻璃酸钠注射液治疗膝关节半月板损伤在临床上已广泛应用,玻璃酸钠为一种线性黏多糖物质,是构成关节软骨和滑液的主要成分[8],分子量大,关节中玻璃酸钠主要由B型滑膜细胞及单核吞噬细胞的浆膜合成[9]。关节腔内注射玻璃酸钠的机制为可补充关节内源性透明质酸的不足,从而起到营养及润滑关节软骨的作用,有利于关节腔内组织结构的保护,促进受损软骨修复,改善关节内理化环境;同时还可抑制软骨的变性并改善软骨的代谢;扩展日常活动及关节活动范围;该药还能通过抑制滑膜上疼痛介质的作用而缓解疼痛[10-11]。

针刀是在中国诞生的微创手术刀,是中西医结合的典范[12]。针刀疗法是一种不开刀的闭合性微创手术,将中医针灸的“针”和西医微型手术的“刀”完美结合。一方面既具有针刺效应,刺激局部穴位(阿是穴),以疏通气血经络,调节整体治疗疾病,同时针刀比普通针灸针略粗,对人体的应激效应更大,通过电生理线路将刺激的信息传递到相应的部位,作用更强大;另一方面又可发挥外科手术刀的切割、松解、剥离、减张等作用,能够纠正力的不平衡状态。针刀治疗膝关节半月板损伤是针对根本病因,松解膝关节周围软组织的高应力点(粘连、挛缩、瘢痕、堵塞)[13],调整动态平衡和力平衡,从而恢复膝关节周围软组织的生理力学平衡。

本研究结果表明,无论是治疗组还是对照组治疗后以及随访时的总有效率比较,差异均无有统计学意义(P＞0.05),说明这两种方法均为治疗膝关节半月板损伤的有效方法,但治疗组治疗后以及随访时优良率均优于对照组(P＜0.05),提示治疗组较对照组治疗膝关节半月板损伤更有效。通过评估两组患者治疗前后及随访膝关节周围的主要临床症状、体征指标差值以及膝关节功能评分结果显示,两组间治疗后以及随访时比较,治疗组改善膝关节周围的主要临床症状、体征以及改善膝关节功能的效果明显优于对照组,且作用更持久,说明针刀是直接作用于损伤的软组织,能够起到松解局部软组织黏连,刮除瘢痕组织,缓解局部肌肉痉挛,纠正力学不平衡状态,松解作用比对照组更持久,恢复膝关节功能比对照组更佳。术后再配合手法,能最大限度地松解韧带等软组织黏连,恢复膝关节正常受力线,解除拉应力和压应力的不平衡,使膝关节内部的力平衡得到恢复,从根本上解除了病灶。

综上所述,针刀对膝关节周围病变软组织进行切割、纵横疏通和刮除,达到松解膝关节周围紧张、痉挛的软组织[14-16],通过改善膝关节外部的压力来减轻膝关节内涨应力,改善病变组织的供血,调整局部毛细血管的通透性,使血液循环通畅,缓解或者纠正局部组织的缺血、缺氧状态,促进炎性反应的消退和吸收,从而消除关节肿胀,缓解关节疼痛,改善关节活动范围,增加关节的稳定性,使膝关节力的动态平衡得以调整,膝关节的生物力学平衡得以恢复,损伤的半月板得以修复,最终疾病向愈。

值得强调的是,针刀手术后进行早期、正确的膝关节功能康复锻炼,有利于保证手术效果,促进患者膝关节功能的恢复。当今,在治疗膝关节半月板损伤的过程中,如何最大限度地保留半月板,并使损伤的半月板尽早修复愈合已成为骨科界的研究热点[17]。针刀医学在治疗上发挥针和刀的双重作用,无痛苦、无损伤地进入病损组织,手术部位只留下1 mm大小的“针孔”,不留疤痕,实用范围广,无需住院,相对药物疗法,针刀闭合型手术可称之为“绿色疗法”。本研究结果显示无论是改善膝关节的临床症状及体征,还是恢复膝关节的功能均效果显著,从而进一步说明,针刀治疗膝关节半月板损伤既不损伤半月板,又手术创伤小、手术时间短、炎性反应轻微、见效快、疗程短、疗效佳、并发症少、费用低等,是值得临床推广应用的一种微创手术方法。

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