刘传立

(琼海市人民医院,琼海 571400)

缺血性脑卒中是临床上的常见病、多发病,多数患者会遗留不同程度的功能障碍,其中尤以偏瘫的发生率为最高,严重影响了患者的生活,并给家庭及社会带来了沉重的负担。针灸、中药等疗法治疗缺血性脑卒中及其后遗症经验丰富,疗效确切,但临床上对缺血性脑卒中分期分型辨证论治的系统报道尚显不足。

笔者自2013年2月至2014年2月采用针药并用治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中(恢复期)偏瘫患者 30例,并与单纯针刺治疗30例和单纯中药治疗30例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例缺血性脑卒中偏瘫患者均为本院康复科门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为针刺组、中药组和联合组,每组30例。针刺组中男17例,女13例;年龄最小43岁,最大70岁,平均(58±11)岁;病程最短25 d,最长156 d,平均(58.36±13.91)d。中药组中男20例,女10例;年龄最小41岁,最大70岁,平均(59±11)岁;病程最短24 d,最长148 d,平均(57.25±14.28)d。联合组中男19例,女11例;年龄最小40岁,最大68岁,平均(58±10)岁;病程最短22 d,最长143 d,平均(54.86±14.79)d。3组患者性别、年龄及病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2010年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[1]中的相关内容进行诊断;分期(恢复期)、中医诊断、中医证候诊断标准(气虚血瘀证)参照 2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]进行诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为40～70岁,性别不限;③主症为一侧肢体偏瘫,且意识清楚,病情稳定;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作及出血性脑卒中患者;②经检查由脑肿瘤、脑外伤、脑部寄生虫,代谢功能障碍、冠心病或其他类型心脏病合并房颤导致脑栓塞的患者;③哺乳妊娠或正准备妊娠的妇女;④惧怕针灸,对本次所用药物过敏者;⑤合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。

2 治疗方法

2.1 联合组

2.1.1 针刺治疗

按杨甲三教授治疗中风恢复期的经验选穴,取风池、风府、后顶、百会、前顶、通天,气海、曲池、合谷、列缺、腕骨、血海、足三里、悬钟、三阴交、太冲、昆仑,肢体穴位取患侧,头部穴位取双侧。常规消毒后,采用0.30 mm×25～40 mm一次性无菌针灸针进行针刺,风池向对侧眼球方向刺1.2寸,风府向下颌方向刺1.2寸,均行提插泻法;后顶、百会、前顶、通天沿皮内浅刺0.5寸,行提插补法;列缺向上斜刺0.2寸,行捻转补法;气海、足三里直刺1.5寸,悬钟、三阴交、太冲直刺0.8寸,均行提插补法;曲池、血海直刺1.5寸,合谷直刺0.8寸,均行提插泻法;腕骨、昆仑直刺0.5寸,行捻转泻法。留针30 min,每10 min行针1次,每次约1 min。每日1次,7 d为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗4个疗程。

2.1.2 中药治疗

以黄芪桂枝五物汤为基础方进行加减。药物组成为黄芪30 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,当归10 g,鸡血藤30 g,水蛭5 g,地龙5 g,葛根10 g。上药加水煎煮,取汁200 mL。每日1剂,分早晚2次服用,7 d为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2 针刺组

采用单纯针刺治疗,取穴、操作及疗程同联合组针刺治疗。

2.3 中药组

采用单纯中药治疗,方剂及疗程同联合组中药治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3组患者治疗前后分别评定CSS评分、Fugl-Meyer评分及Barthel指数评分[3]。

3.1.1 CSS评分

采用中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(CSS)评价患者神经功能。该量表共包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力8个项目,最高45分,最低0分。轻型为0～15分;中型为16～30分;重型为31～45分。得分越高,提示神经功能越差。

3.1.2 Fugl-Meyer评分

采用简氏Fugl-Meyer量表(FMA)检测患者肢体的运动功能。该量表包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛5个项目,100分为运动功能正常,50分为严重运动障碍;50～84分为明显运动障碍;85～95分为中度运动障碍;96～99分为轻度运动障碍。得分越高,提示患者的运动功能越好。

3.1.3 Barthel指数评分

采用Barthel指数(BI)评分法测定患者日常生活能力。该量表包括大便控制、小便控制、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗漱10个项目,100分为正常,≤20分为生活完全依赖;21～40分为生活依赖明显;41～59分为生活需要帮助;≥60分为生活基本自理。得分越高,说明患者自主独立能力越强,所需依赖越少。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]制定。

临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。

显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少70%～94%。

有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少30%～69%。

无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计数资料采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示,两样本均数比较采用t检验,多个样本均数间的两两比较采用单因素方差检验;等级资料采用秩和检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组临床疗效比较

由表1可见,联合组总有效率为93.3%,针刺组为80.0%,中药组为83.3%,联合组总有效率与针刺组和中药组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),提示联合组总有效率优于针刺组和中药组。针刺组总有效率与中药组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 3组临床疗效比较 (n)

3.4.2 3组治疗前后CSS评分比较

由表2可见,3组患者治疗前CSS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后CSS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。联合组治疗前后 CSS评分差值与针刺组和中药组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示联合组改善CSS评分优于针刺组和中药组。针刺组患者治疗前后CSS评分差值与中药组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组治疗前后CSS评分比较 (±s,分)

表2 3组治疗前后CSS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 差值联合组 30 17.32±4.87 8.56±3.321) ﹣8.76±2.75针刺组 30 18.16±4.58 12.21±3.651) ﹣5.95±2.842)中药组 30 17.64±4.88 11.22±3.591) ﹣6.42±3.012)

3.4.3 3组治疗前后FMA评分的比较

由表3可见,3组患者治疗前FMA评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后FMA评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。联合组治疗前后 FMA评分差值与针刺组和中药组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示联合组改善FMA评分优于针刺组和中药组。针刺组患者治疗前后FMA评分差值与中药组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 3组治疗前后FMA评分比较 (±s,分)

表3 3组治疗前后FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 差值联合组 30 35.13±7.78 57.84±10.751) 22.71±7.93针刺组 30 36.41±6.54 47.95±11.031) 11.54±6.812)中药组 30 35.87±7.29 48.93±9.791) 13.06±8.022)

3.4.4 3组治疗前后BI指数评分比较

由表4可见,3组治疗前BI指数评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后BI指数评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。联合组治疗前后 BI指数评分差值与针刺组和中药组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示联合组改善BI指数评分优于针刺组和中药组。针刺组患者治疗前后BI指数评分差值与中药组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 3组治疗前后BI指数评分比较 (±s,分)

表4 3组治疗前后BI指数评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 差值联合组 30 34.19±7.52 54.68±11.181) 20.49±8.04针刺组 30 36.41±6.54 46.77±9.831) 10.36±7.262)中药组 30 35.87±7.29 47.51±10.351) 11.64±7.892)

4 讨论

缺血性脑卒中的发病机制是突然发生的脑组织局部供血动脉血流灌注减少或血流完全中断,停止供血、供氧、供糖等,使该局部脑组织崩解破坏[4-7]。从其临床表现来看,本病属于中医学“中风”范畴[8-11]。其恢复期是指发病2星期至半年内,是患者恢复的关键时期,临床以气虚血瘀型多见。气虚则以脾肾亏虚为主,肾气亏虚,则元气生成不足,不能濡养五脏,致五脏气化乏力,脾气亏虚则生化乏源,不能充养肾气,二者相互影响,又气为血帅,气虚日久,必然影响血液的生成和运化,导致血虚血瘀;血为气母,瘀血不去,新血不生,瘀阻日久,气的生成受阻而致气更虚。因此,气虚则血不行而为瘀,血瘀则新血不生而致血虚且气更虚,二者互为因果,形成恶性循环,导致中风的发生,其中,气虚为病之根,瘀血阻滞脑络为病之关键。故治疗应以益气活血化瘀为大法[12-15]。

中药汤剂以黄芪桂枝五物汤为底方进行化裁。方中黄芪甘而微温,具有升阳益气、温经活血之功,重用旨在益气而促血行,使瘀血去而经络通。桂枝辛温,走而不守,具有助阳化气、温通血脉的功用,与黄芪配伍,则使其补气之力更强,温经活血之功更著,二者共为君药。赤芍行滞活血、直达下焦,白芍养血益阴,收敛耗散之气,二者共为臣药,与黄芪相伍,则气行血行而风自灭。当归补血养阴,血足则能载气,意使行血而不伤血;鸡血藤行血补血、舒筋活络,防止经脉拘挛;水蛭性善走窜,入络剔邪,破血逐瘀而使瘀血不留;地龙功专通行经络,常用于气虚血滞、半身不遂,四者共为佐药,与黄芪合用,则益气活血之功更甚。葛根益阴升阳、濡养筋脉,引药直达病所,为使药。本方重用补气药与少量温阳通络药为君药,并配以活血化瘀之品,共奏益气、活血、通络之功,使气旺血行,瘀去络通,补气而不壅滞,化瘀而不伤正,切中本病之病机[16-19]。有研究表明,黄芪桂枝五物汤能调节大鼠TXB2-PGF1a的失衡状态,改善微循环血液流变性,阻断或纠正血液高黏滞状态的恶性循环,减少血栓的生成[20];黄芪桂枝五物汤能降低大鼠血糖,调节脂质代谢,改善血液流变学异常状态,降低脑细胞凋亡[21-23]。中风之病位在头,故应重视头部腧穴,针刺处方中风池、风府为治风之要穴,既能平抑肝风,又能疏散外风,用泻法,取其“从营置气”之意;后顶、百会、前顶、通天有疏通脑络和醒神开窍之功,用浅刺补法,取其“从卫取气”之意。有研究[24-27]报道,针刺风池、风府配合常规针刺对缺血性脑卒中有较好的治疗作用,其机制可能与调节血浆ET-1含量有关。艾灸百会能改善缺血性脑卒中患者脑血液循环,减轻神经功能缺损程度。二者提示取头部腧穴对治疗缺血性脑卒中有良好的治疗效果。曲池、合谷有清热活血和疏散外风之用,且《医宗金鉴》认为曲池“主治中风、手挛筋急”;足三里为阳明经之合穴,又为全身强壮穴,取之有健脾胃、益气血之功;三阴交为三阴经之交会穴,取之有益气健脾、补益肝肾之能;太冲有养肝疏肝、平抑肝阳之用,与合谷相配为四关穴,一主阳行气,一主阴和血,二者配伍,阴升阳降,气行血和;气海为生气之海,有益气助阳之功,血海养血生新、活血化瘀,为治疗血证的要穴,二者合用,益气活血之功著;悬钟为髓会,属少阳胆经,取之有祛风散邪、舒筋利节之功,能缓解肢体拘挛;列缺、腕骨、昆仑具有舒筋活络之效,取之能防止手腕、足踝发生拘挛。诸穴合用,共奏醒脑开窍、益气活血、补益肝肾、祛风散邪、舒筋活络之功,使气血补,瘀滞去,脑络通,筋脉缓,而诸症得除。

综上所述,针药并用治疗气虚血瘀证缺血性脑卒中偏瘫疗效确切,并能促进患者神经功能恢复,改善患者运动功能,提高患者日常生活能力,是行之有效的治疗方法,值得进一步研究。

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:99-104.

[3]朱镛连.神经康复学[M].第 1版,北京:人民军医出版社,2001:167-168,183-184,151-153.

[4]陈倩倩,王玉影,郑婉群,等.针灸通督法对缺血性脑卒中患者BFGF、VEGF的干预作用[J].中医药临床杂志,2014,26(5):470-473.

[5]高音,石云琼,胡玉莉.舒血宁注射液与疏血通注射液治疗急性缺血性脑卒中的有效性及安全性对比研究[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(6):20-22.

[6]潘国庆,王伟国.缺血性脑卒中不同亚型与血浆同型半胱氨酸的相关性调查研究[J].实用预防医学,2015,22(7):847-848.

[7]刘月姮.探讨中西医结合治疗缺血性脑卒中急性期的临床疗效[J].中国卫生标准管理,2015,6(16):131-132.

[8]朱玲,夏军.豨莶通栓胶囊治疗痰瘀阻络型缺血性中风的临床观察[J].中医药导报,2015,21(9):82-83.

[9]陈春艳,葛林宝,徐鸣曙.以静态平衡为主评估针刺治疗缺血性中风恢复期临床疗效[J].上海针灸杂志,2014,33(4):291-295.

[10]李祥,杨文明.缺血性中风气虚血瘀证理论探讨[J].中医药临床杂志,2015,27(5):601-603.

[11]贲定严,李铁浪,宁炯杰,等.申时针刺对缺血性中风偏瘫患者运动功能的影响[J].上海针灸杂志,2014,33(4):303-305.

[12]Xu Q, Yang JW, Cao Y, et al. Acupuncture improves locomotor function by enhancing GABA receptor expression in transient focal cerebral ischemia rats[J]. Neurosci Lett, 2015, 588:88-94.

[13]Zhang S, Wu B, Liu M, et al. Acupuncture efficacy on ischemic stroke recovery: multicenter randomized controlled trial in China[J].Stroke, 2015, 46(5):1301-1306.

[14]Yang ZX, Xie JH, Liu YP, et al. Systematic review of long-term Xingnao Kaiqiao needling effcacy in ischemic stroke treatment[J].Neural Regen Res, 2015, 10(4):583-588.

[15]Chen B, Tao J, Lin Y, et al. Electro-acupuncture exerts beneficial effects against cerebral ischemia and promotes the proliferation of neural progenitor cells in the cortical peri-infarct area through the Wnt/β-catenin signaling pathway[J]. Int J Mol Med, 2015:3892.

[16]李勇飞.黄芪桂枝五物汤加减治疗气虚血瘀型中风疗效观察[J].中医临床研究,2015,7(13):27-28.

[17]罗明坤,池锐忠,谢翊.加味黄芪桂枝五物汤联合针刺治疗卒中后肢体痉挛30例临床观察[J].河北中医,2015,37(4):561-562.

[18]贾敏,苏和,张瑞芬,等.黄芪桂枝五物汤治疗风痹的临床应用[J].内蒙古中医药,2014,33(31):93.

[19]钟明.黄芪桂枝五物汤临床应用举隅[J].实用中医药杂志,2014,30(3):233.

[20]王永辉,李艳彦,周然,等.黄芪桂枝五物汤对实验性冻疮大鼠血液流变性的影响[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(6):231-233.

[21]胡小勤,曾学文,杨宏宝.益气活血类方剂补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤与缺血性脑卒中气虚血瘀证“方证相关”的比较研究[J].辽宁中医杂志,2012,39(10):1930-1932.

[22]齐峰,邱昌龙,朱亮,等.黄芪桂枝五物汤对 STZ诱发糖尿病大鼠周围神经保护作用[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(6):631-633.

[23]李树义,赵志强,张庆波,等.黄芪桂枝五物汤中总黄酮对小鼠免疫功能影响的体外研究[J].河北中医,2014,36(3):432-434.

[24]张晨茜,储浩然,程红亮,等.针刺风池、风府穴对缺血性脑卒中患者血浆内皮素的影响[J].上海针灸杂志,2012,31(1):15-17.

[25]姚宝农.艾灸百会穴治疗缺血性中风的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2014,23(13):1369-1371,1374.

[26]陈涛,徐鹏,董军立,等.Vocastim吞咽语言治疗仪联合风池穴针刺治疗急性脑卒中后假性延髓麻痹的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(10):1177-1179.

[27]孙其斌,高敬辉,李彦龙,等.头清胶囊联合针刺风池和百会穴治疗急性缺血性脑卒中临床疗效[J].中华中医药杂志,2015,30(6):2236-2238.