李丽萍

(杭州市中医院,杭州 310007)

非痴呆型血管性认知功能障碍(VCIND ),是指还没有达到痴呆程度的血管性痴呆(VAD)的血管性认知损害。VCIND的提出,为血管病所引起的认知功能损害的早期预防和干预提供了理论依据,对于 VAD的早期预防有着重要意义。

目前对 VAD的治疗,现代医学方面尚缺乏理想的方法,迄今亦无特效药物及治疗手段。针灸在改善症状、延缓病程进展、减少长期服用药物的不良反应及提高疗效等方面有一定的优势。有研究[1]报道,针刺对改善血管性认知障碍(VCI)有确切的疗效,对改善智能、减轻认知障碍的程度及提高患者的生活质量具有重要的意义。

留针是针刺治疗过程中一个重要环节,留针时间是影响和改变疗效的重要因素,它直接影响临床疗效。不同的疾病,留针时间不同,目前尚未见探讨针刺留针时间长短与VCIND疗效关系的报道。笔者采用头针配合体针治疗VCIND患者104例,观察头针不同留针时间对患者认知功能的影响,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

104例VCIND患者均为2011年4月至2012年12月杭州市中医院针灸康复科住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组35例、B组34例和C组35例。3组患者性别、年龄、病程及教育年限比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[2]

参照 ROCKWOOD及美国国立精神疾病和卒中研究所与加拿大卒中网联合颁布的VCI统一标准。

1.2.2 中医辨证标准[3]

髓海不足证主证表现为智力减退(思维呆滞、善忘无记、性情改变、语言紊乱),腰膝酸软,疲劳。次证表现为表情呆板,思维迟钝,善惊易恐,头晕,耳鸣,幻听,面颊潮红,夜尿异常,大便失禁。主症具备2项(智能减退必备),次症至少具备2项以上者即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 40～80岁,性别不限;③不符合美国精神疾病诊断与统计手册第 4版(DSM-Ⅳ)中痴呆的诊断标准;④蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分＜26分;⑤Hachinski缺血量表(HIS)评分＞4分;⑥知情同意,志愿受试。

1.4 排除标准

①符合 DSM-Ⅳ中痴呆的诊断标准;②中医辨证不符合髓海不足证者;③明显抑郁症患者,抑郁量表CSDD评分＞8分,或患有其他精神疾病者;④因长期嗜酒、吸毒、滥用精神性药物所致无法正确评价认知功能者;⑤哺乳和妊娠期妇女;⑥脑血管病后一直存在严重的神经功能缺损的患者,如失语、失用及严重偏瘫、视听障碍者;⑦有癫痫病史、脑炎病史或能引起痴呆的其他疾病如帕金森病、亨廷顿病、皮克病等;⑧合并严重心、肝、肺、肾以及造血系统、内分泌系统或严重感染等严重原发疾病,肝、肾或心脏功能不佳者,如丙氨酸转氨酶或谷草转氨酶在正常值 3倍以上者,或血清肌酐＞177 pmol/L者,或充血性心力衰竭者(心功能2～4级);⑨恶性肿瘤者。

2 治疗方法

3组患者均由康复治疗师进行常规偏瘫肢体康复训练。此外,所有患者治疗期间均口服吡拉西坦片,每次1片,每日3次,餐后服用,连续服用8星期。

2.1 A组

头针取顶中线、额中线及双侧顶旁1线,体针取双侧肾俞、膈俞、足三里、三阴交、悬钟、太溪。常规消毒后,头针采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫针进行针刺,针体与头皮呈30°夹角进针,遇阻力稍退针,调整方向后刺入达帽状腱膜下。顶中线从前顶穴向百会穴方向针刺0.8寸;额中线从神庭穴向下针刺0.8寸;顶旁1线从承光穴向后针刺0.8寸,以针下有松软感为宜,留针30 min。若患者有明显酸、胀、麻、痛等感觉,则调整毫针至无不适感。体针根据患者的胖瘦情况,采用 0.25 mm×40～50 mm毫针进行针刺,行平补平泻手法,得气后肾俞、膈俞接HANS-200E型韩式穴位神经刺激仪,采用连续波,频率为2 Hz,强度以患者耐受为度,留针30 min。每日上午治疗1次,每星期连续治疗5 d,双休日休息,4星期为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 B组

采用针刺治疗,取穴同A组,头针留针1 h,其余操作及疗程同A组。

2.3 C组

采用针刺治疗,取穴同A组,头针留针10 h,其余操作及疗程同A组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 认知功能

采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评价患者的认知功能。

3.1.2 生活能力

采用日常生活活动能力评定量表(activity of daily living, ADL)评价患者日常生活能力改变。ADL主要包括患者吃饭、穿衣、上下楼梯、用厕、活动、二便控制情况等10个方面,最高分为100分,最低分为0分,患者自理能力越强则得分越高。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0软件包进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,自身对照用配对t检验,组间比较采用方差分;计数资料用卡方检验析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 各组治疗前后MoCA评分比较

由表2可见,3组患者治疗前MoCA评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后MoCA评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组和B组治疗后MoCA评分与C组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示A组和B组改善MoCA评分优于C组。

表2 各组治疗前后MoCA评分比较 (±s,分)

表2 各组治疗前后MoCA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与C组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后A 组 35 19.37±2.06 23.20±2.001)2)B 组 34 20.21±1.59 23.41±2.361)2)C 组 35 19.63±2.03 24.49±1.821)

3.3.2 各组治疗前后ADL评分比较

由表3可见,3组患者治疗前ADL评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后ADL评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组和B组治疗后ADL评分与C组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示A组和B组改善ADL评分优于C组。

表3 各组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

表3 各组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与C组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后8星期A 组 35 57.14±17.08 64.14±19.831)2)B 组 34 60.44±13.56 65.74±12.561)2)C 组 35 61.86±19.37 75.00±13.991)

4 讨论

非痴呆型血管性认知功能障碍的提出,为血管病所引起的认知功能损害的早期预防和干预提供了理论依据,对于VAD的早期预防有着重要意义。目前临床上很多脑血管病患者认知功能有明显的损害,影响其生活质量,但并没有达到痴呆的程度。如果不进行早期的识别和干预,很可能在未来的某个时间转化为痴呆[4]。从 VCIND转化到痴呆的机制尚未作出解释,是否完全由血管性因素所致还是合并有 AD的病变因素目前还不十分清楚。但是可以确定的是,对于VCIND的早期诊断和干预无疑是对VAD的重要的预防措施。神经心理学评估是识别和诊断VCIND 的重要手段。尽管目前有多种认知筛查工具,简易精神状态量表(MMSE)仍是目前使用最广泛的认知功能评估工具。 MMSE早期筛查对象主要是AD患者,其局限于记忆力和语言功能评估,而缺少对执行功能、视空间功能等评估,而这些功能正好是血管性认知功能障碍主要受损的领域［5-6],所以对VCIND筛查不敏感。美国国立卒中研究院和加拿大卒中网建议对VCIND 患者的筛查应包括记忆力、执行功能、视空间、注意力在内的全面的认知功能评估[7]。近年来,有研究发现 MoCA早期筛查 VCI 更具价值。MoCA 在筛查VCIND患者较MMSE 敏感度明显增高,是目前为数不多的能够准确筛查 VCIND的工具之一[8]。通过早期筛查能够及时发现其认知功能障碍,为早期干预打下基础。本研究采用MoCA量表和MMSE 量表一起筛查患者,进一步保障 VCIND 诊断的可靠性。本研究联合应用MMSE与MoCA作为认知损害的测量工具,能更好地纳入相关病例,避免了MMSE容易导致的“天花板效应”,即大部分受试者得分较高而很难区分出不同的认知水平[9]。

留针是针刺治疗过程中一个重要环节,被历代医家所重视。《灵枢》中有30多处涉及到留针的论述[10]。正确掌握留针时间,寻求最佳留针时限,将直接影响临床疗效。本研究结果显示针刺治疗VCIND患者疗效肯定,头皮针长时间久留针效果尤为明显。VCIND属中医学“痴呆”范畴。肾虚髓海不足,脑窍失养是血管性认知障碍发生的基本病机。其病位在脑。脑为“元神之府”,十四经脉均直接或间接到达头部。《素问·骨空论》:“督脉者……上额交巅上,入络脑。”结合《灵枢·经脉》中“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑”的论述,此二条经脉与“脑”的关系密切。本研究选取头皮部位的顶中线、顶旁1 线、额中线进行不同时间留针治疗。头针取穴在人体的“元神之府”,顶中线、额中线属于督脉的循行之处,顶旁 1 线位于膀胱经循行路线上,针刺以上区域可加强经脉之间的联系,激发经气、疏通经络、调整脏腑气血功能,起到益智健脑、醒脑开窍的功效。肾俞为背俞穴,太溪为肾经原穴,补肾填精;膈俞为血会,补益气血;足三里穴为足阳明胃经合穴,益气养血,健运脾胃;悬钟穴为八会穴之“ 髓会”,足太阴脾经三阴交穴活血通络。诸穴配伍补肾养血生髓,上填清窍,治之以本。现代神经影像研究发现,针刺头部穴位能够激活与执行功能相关的额叶前皮质[11],从而改善患者的认知功能[12]。针刺足三里穴可引起植物神经中枢、两侧前额叶和颖叶的神经功能变化[13-15],刺激三阴交能激活背侧丘脑和扣带回[16]。从而认为针刺这组腧穴能够激活多个与认知功能有关的脑区,有助于与学习记忆相关的传导环路的修复,从而使脑功能恢复, 改善智能,减轻认知障碍的程度,提高患者的生活质量。针刺可能通过降低胆固醇、同型半胱氨酸水平,升高叶酸含量而起到治疗VCIND患者的作用。

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