天津大港医院（300270）师红立

天津医院（300211）舒衡生

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2000年～2011年本科共收治25例下肢软组织损伤患者，男18例，女7例，年龄13～58岁，平均37.2岁。其中车祸致小腿下段及踝关节周围骨折、软组织急性缺损骨外露16例，足踝部不稳定瘢痕3例，踝关节周围骨折术后感染钢板外露3例，足内侧慢性溃疡2例，跟骨和跟腱部软组织缺损1例，所有病例均采用隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复创面，皮瓣面积最大17cm×10cm，最小6cm×4cm,10例急诊一期修复，15例择期修复。

1.2 手术方法 根据体表标志，以小腿内踝前方1cm到股骨内侧髁最高点后方3cm连线为皮瓣的轴线，按照点、线、面、弧的原则设计成网球拍状。其大小应该遵循“逆转计划法”，其旋转点不应低于踝上5cm。皮瓣采用逆行切取法，于深筋膜中暴露出大隐静脉、隐神经及隐动脉，切断并结扎。沿深筋膜下向皮瓣的近端锐性分离，保证神经血管包含在皮瓣内，边分离边将深筋膜和皮肤缝合临时固定，防止脱套影响血运。于皮瓣的蒂部纵行切开皮肤，同时在蒂部表面保留约1cm的皮条留作皮瓣转移后与明道的皮肤缝合覆盖蒂部。皮瓣分离至踝上5～7cm时作为旋转点。然后通过明道将皮瓣旋转至受区，无张

力缝合并放置引流条。皮瓣供区视创面大小尽量拉拢缝合，田小运等[1]认为利用网状小切口减张后，供区宽度10cm以内者都可以拉拢缝合。如供区太大，可以综合植皮和减张法覆盖。植皮后，网眼纱加压包扎。术后常规治疗，保暖，密切观察皮瓣血运变化。

2 结果

本组病例中，22例皮瓣完全成活，3例皮瓣远端浅层坏死，分界清楚后切除痂皮，生肌膏换药后愈合。所有病例均获得随访6个月～7年，皮瓣质地优良，耐磨性强，足内侧感觉3～6个月后逐渐恢复。患肢功能良好。典型病例见附图1,附图2。

附图1

附图2

3 讨论

3.1 该皮瓣应用的解剖基础 隐神经为股神经的终末支，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘皮肤，在膝以下沿小腿内侧与大隐静脉伴行至足内侧缘，膝降动脉的分支隐动脉在小腿上1/3伴行于隐神经的前方，以后逐渐变细围绕隐神经形成神经血管丛。隐神经营养血管与胫后动脉之间还有2～7条吻合支，最低吻合支在内踝近端3～5cm处，所以本组病例的蒂部旋转点选择在内踝上段5cm以上。Masquelet和Bertelli等最先提出了以皮神经血供为基础的新型皮瓣，此类皮瓣不能将血管从神经旁分离出来单独作为皮瓣的血液供应。钟世镇等[2]于1999年对41例尸体下肢皮神经解剖发现皮神经干的血供来源是多源性节段状分布的，并有与神经干完全伴行的血管干。

3.2 注意事项

3.2.1 术前准备要充分，充分考虑病人是否合并有糖尿病，血管是否曲张或是否有先天性缺如等因素。急症手术者，要给予创面彻底清创，切忌担心创面太大而保守清创。对于创面感染患者，术前伤口清洁换药，做伤口分泌物培养，根据药验结果，对症使用抗生素，三周之内血常规正常或接近正常时方可施行手术。

3.2.2 皮瓣设计时蒂部要有足够的宽度以确保包含链式血管丛，使隐神经和大隐静脉包含在内。皮瓣切取过程中，不要使用电刀，不要过多的损伤周围的组织，尤其注意边分离边将筋膜和皮肤临时固定，防止影响血运。隐神经营养血管蒂皮瓣凭借其操作简单，不需吻合血管，省时经济，病人痛苦小，临床效果良好等优点，已经成为临床上修复小腿中下段，足踝部，尤其是足内侧缘及足背软组织缺损的理想方法。