北京市怀柔区社区卫生服务管理中心（101400）张萍

社区卫生服务（community health service，CHS）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

家庭医生式服务是北京市卫生局按照市政府提出的“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的目标，借鉴先进的家庭医生服务理念，开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务、注重激励的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。是推进社区卫生服务工作，落实社区卫生服务职能的有效载体和依托。

1 社区卫生服务模式现状

北京市城区居民居住集中，医疗资源相对丰富，社区卫生服务能实现居民步行10分钟左右即能获得服务的目标，普遍采用如图家庭医生式服务模式。

农村地区尤其是山区面临“地广人稀、文化水平相对落后，百姓小病在家忍大病直通大医院，社区医院比较冷清二级医院相对拥挤，农村百姓健康意识淡薄和健康水平偏低”的主要问题。在此情况下如果完全照搬城区社区卫生模式，很难解决农村地区尤其是山区的自身问题，居民健康管理率和覆盖面也很难保证。

在此现状下，“以信息化手段为支撑，以两级绩效考核为抓手，以明确三层责任、抓住三个环节、密切三个关系为主要内容，以综合措施为保障”的门诊和巡诊相结合的多元化家庭医生式服务新模式更加适合于山区农村，这种服务模式在学习城区社区卫生服务做好门诊病人家庭医生式服务的基础上，发挥乡村医生作用，打牢三级服务网络，前移社区卫生服务关口，让全科医生定期入村巡诊。

2 具体内容及方法

2.1 明确三层责任，实现分级医疗及分级健康管理

2.1.1 乡村医生 乡村医生在承担基本医疗及公共卫生工作的基础上，将乡村医生纳入相应的家庭医生式服务团队，根据乡村医生的技术水平和服务能力分担建立完善居民健康档案、慢性病规范化管理等工作，协助社区卫生服务中心开展巡诊及公共卫生服务宣传及组织工作，最大限度发挥乡村医生的网底作用。

2.1.2 社区医生 社区卫生服务中心（站）医务人员负责按家庭医生式服务工作流程认真做好门诊病人预约诊疗、健康管理及健康教育工作；负责指导、培训、督促乡村医生开展各项医疗及公共卫生工作，并将乡村医生完善的健康档案及慢病管理工作记录录入电子健康档案；对无乡村医生或技术力量薄弱的责任村通过巡诊亲自完成村级各项医疗保健任务，弥补薄弱的网底。

2.1.3 二级医院专科医生 负责疑难重症患者的诊疗和急诊急救，为社区卫生服务中心（站）提供技术支持。

2.2 紧抓三个环节，实现区域内全覆盖无缝对接的家庭医生式健康管理服务

2.2.1 社区门诊 在诊疗的同时做好健康档案的建立和完善、慢性病规范化管理、健康教育等工作，发挥社区卫生规范的健康管理职能，体现社区卫生服务与二级医院的区别，突显社区卫生服务连续性健康管理的优势。

2.2.1.1 完善门诊服务流程 应在城区服务模式的基础上，继续完善门诊诊疗流程，重点打造“预约就诊、预约优先”的服务模式，具体分为：

已签约居民：①挂号和分诊 签约居民首诊挂号时，在挂号处或分诊台，根据其签约情况，自动分诊至其签约医生处进行候诊。②候诊和监测 充分利用居民候诊时间，引导居民至健康监测室进行健康状况自助监测。由签约护士或防保人员为居民提供一系列的健康管理服务。③就诊、预约和转诊 在当次诊疗结束后，对需要复诊患者，签约医生根据自身门诊值班时间、居民就诊习惯及病程规律，分时段合理安排居民复诊，并利用预约凭条、预约短信等方式告知居民。对于需要转诊患者及时安排转诊。④复诊 签约居民预约复诊时可优先就诊，通过建立有效门诊预约制度，缩短签约居民的候诊排队时间，提高全科医生服务效率，巩固签约服务关系。

未签约居民：①居民在挂号候诊期间，居民在护士站/分诊台进行签约，居民可以根据自身需要及建议选择自己的全科医生团队并签订协议。签约后按照已签约居民的服务模式提供门诊诊疗服务。②对于临时就诊、急诊及其他特殊情况的患者，应根据实际情况做出相应合理调整。

2.2.1.2 提倡优质门诊诊疗服务 全科医师提供门诊服务时，保证一定的服务时间，充分与居民深入沟通交流，为居民提供更为全面、细致、耐心、负责的健康管理服务。

门诊诊疗服务为基础，签约医生及其所在团队成员应充分借助健康档案，动态监测跟踪居民及其家庭健康状况水平，制订更加完善、精细的健康管理计划，提供连续的信息收集、健康体检、健康评估、分类指导、主动随访、转诊等一系列家庭医生式服务，拓展家庭医生式服务内涵。保障门诊诊疗的高血压、糖尿病患者90%以上纳入规范化管理巡诊服务流程。

2.2.2 落实以健康管理为主，以签约的慢性病人、残疾人等为重点的服务团队巡诊工作模式

2.2.2.1 工作流程 社区卫生服务中心根据医务人员（包括乡村医生）情况及区域内行政村情况确定巡诊团队，对团队成员进行家庭医生式服务、慢病诊疗常规、慢病管理标准、生活干预方法等内容进行系统培训。

各服务中心根据辖区各行政村人口构成确定各服务团队管理区域，根据各行政村社区卫生工作开展情况明确责任任务。服务团队与乡村医生或村卫生协管员确定具体区域内高血压、糖尿病管理人员及巡诊时间；乡村医生或村卫生协管员在所在行政村对责任医生及巡诊时间进行公示。对没有乡村医生或乡村医生能力较差的行政村，每年最少进行6次以上家庭医生式服务巡诊，诊疗结果录入健康档案。对血压、血糖控制未达标的患者由责任医生2周内主动追访；对需要到社区卫生服务中心诊疗的，予以预约，纳入家庭医生式全科诊疗综合服务新模式流程；对确需转诊的，按照预约转诊流程执行。

对乡村医生能够较好承担医疗及基本公共卫生服务的，每年至少进行2次健康管理为主的巡诊，诊疗结果录入健康档案，并对乡村医生管理部分进行督导检查。乡村医生例会时将每月管理结果报社区卫生服务中心，录入健康档案；对需要到社区卫生服务中心诊疗的，予以电话预约，纳入家庭医生式全科诊疗综合服务新模式流程。

社区卫生服务中心对各团队工作进度及质量进行定期督导和考核。

2.2.2.2 服务内容 对确定的慢病管理人员进行高血压、糖尿病规范化管理；重点人群签约，建立完善居民健康档案；举办高血压、糖尿病知识讲座每年最少2次；诊疗服务，转诊预约；其他公共卫生服务。

2.2.2.3 逐级转诊 利用信息化手段逐步落实逐级转诊制定。落实卫生室、社区卫生服务中心及二级医院逐级转诊工作。

2.2.3 密切三层关系 密切社区医生与二级医院、乡村医生及社区居民之间三层关系，畅通逐级转诊，保证连续服务。

3 实施效果

适宜的家庭医生式服务模式是推进社区卫生工作，落实社区卫生服务职能的有力保障。涵盖中心门诊、入村巡诊及乡医服务为一体的多元化家庭医生式服务模型，规范了无缝对接、体现连续服务的家庭医生式服务流程。

要求一是对没有乡村医生或乡村医生能力较差的行政村，每年最少进行6次以上家庭医生式服务巡诊，诊疗结果录入健康档案。对血压、血糖控制未达标的患者由责任医生2周内主动追访；对需要到社区卫生服务中心诊疗的，予以预约门诊，纳入家庭医生式全科诊疗综合服务新模式流程；对确需转诊的，按照预约转诊流程执行。

二是对乡村医生能够较好承担医疗及基本公共卫生服务的，每年至少进行2次健康管理为主的巡诊，诊疗结果录入健康档案，并对乡村医生管理部分进行督导检查。乡村医生例会时将每月管理结果报社区卫生服务中心，录入健康档案；对需要到社区卫生服务中心诊疗的，予以电话预约，纳入家庭医生式全科诊疗综合服务新模式流程。这些举措促使进一步完善团队入村巡诊制度、乡村医生管理制度、社区团队职责、全科医生职责及乡村医生职责等，完善全科医生巡诊及乡村医生家庭医生式服务工作流程及各种记录表，提高了家庭医生式服务的制度化、规范化水平。