高翠娴范治军

（1 大连市妇幼保健院，辽宁 大连 116000；2 大连医科大学附属第三医院，辽宁 大连 116000）

ER、PR、MMP-9在绝经后子宫内膜息肉中的表达

高翠娴1范治军2

（1 大连市妇幼保健院，辽宁 大连 116000；2 大连医科大学附属第三医院，辽宁 大连 116000）

目的 通过观察绝经后子宫内膜息肉中ER、PR、MMP-9的表达情况，探讨子宫内膜息肉的相关发病机制，并寻找预测绝经后子宫内膜息肉恶变可能的相关蛋白，指导治疗及判断预后。方法 实验选取的病例标本来自我院2013年1月1日至2013年12月31日的手术患者，其中经手术切取的绝经后子宫内膜标本18例，经宫腔镜下摘除或宫腔镜手术切除的绝经后子宫内膜息肉标本30例。采用免疫组化法，检测两组中ER、PR、MMP-9在组织中的表达情况。取半定量评分方法，分析两组中腺体及间质细胞中阳性细胞的平均百分数进行评估。结果 实验组与对照组中ER的表达阳性率分别为93%和78%，ER蛋白在实验组强阳性表达情况高于对照组；PR的表达阳性率分别为87%和67%，PR蛋白在实验组强阳性表达情况高于对照组；MMP-9的表达阳性率分别为33%和11%，MMP-9的阳性表达呈现弱阳性，且实验组阳性表达情况高于对照组。结论 ER、PR含量升高促使绝经后子宫内膜息肉的发生；MMP-9的表达参与了绝经后子宫内膜息肉的生成；经后子宫内膜息肉中MMP-9的表达不能作为子宫内膜息肉向子宫内膜癌发展的预测指标。

绝经后；内膜息肉；ER；PR；MMP-9

子宫内膜息肉在绝经前、绝经后妇女中均可发生，是比较常见的瘤样病变，为妇科常见疾病。其发病率国外文献报道为7.8%～34.9%，恶变率1.0%～1.6%[1-2]。而在绝经后的子宫内膜息肉患者中，部分患者发生了自子宫内膜息肉发展为子宫内膜癌的转变，其恶变率高达4.1%[3-4]，目前大多数研究普遍认为体内ER、PR表达水平失衡与子宫内膜息肉的发生密切相关[5]。ER和PR是配体依赖转录活性因子超家族的成员。子宫内膜中ER的表达较多，表现为子宫内膜的增生以及血管的增殖。雌激素还可以诱导ER和PR的不断生成，长期过度的作用便可促进子宫内膜发生增生形成息肉，个别甚至发生癌变。PR与孕激素结合后在子宫内膜中发挥作用的途径与和雌激素基本相同。基质金属蛋白酶（MMP），是肿瘤细胞侵袭和转移的关键因素，也参与炎症的发生及扩散等病理变化。子宫内膜息肉上MMP-9的高表达提示其在绝经前后内膜息肉的发生、发展中可能起到了一定的作用。MMP-9在正常子宫内膜、子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌组织中的阳性表达率逐渐升高，提示MMP-9促进子宫内膜癌的进展。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1病例标本：所有病例均为我院2013年1月1日至2013年12月31日收治的患者，所有患者均无体质量标准为肥胖情况，无高血压病、糖尿病病史，未服用过三苯氧胺类药物、非甾体抗炎药，无经历雌孕激素替代治疗病史。所有患者年龄、绝经时间及孕产次均无统计学差异。

1.1.2实验仪器：4950型石蜡包埋机、Lecia RM2235轮转式组织切片机、DMR+Q550病理图像分析仪、脱水机、切片机、微波仪、S261型变焦体视显微镜、微量电子天平、可调微量加样器。

1.1.3实验试剂：即用型雌激素受体（ER）鼠抗人单克隆抗体、即用型孕激素受体（PR）鼠抗人单克隆抗体、即用型基质金属蛋白酶-9鼠抗人单克隆抗体、DAB显色剂、柠檬酸抗原修复液、APES防脱片剂、多聚-L-赖氨酸/PBS粉剂、无水乙醇、丙酮、二甲苯、苏木精、伊红。

1.2方法

1.2.1实验分组：分为对照组和实验组两组。对照组包含经手术切取的绝经后子宫内膜标本18例，所有患者平素身体健康，自然绝经后超1年，因子宫脱垂行阴式全子宫切除术，术前超声提示子宫萎缩，内膜厚＜5 mm，术中剖视大体标本，见内膜光滑，萎缩，术后病理证实为正常绝经后内膜。患者年龄为51～74岁，中位年龄为（56±4.81）岁。实验组包含经宫腔镜下摘除或宫腔镜手术切除的绝经后子宫内膜息肉标本30例，所有患者平素身体健康，自然绝经后超1年因阴道排液、流血、下腹痛、常规体检超声提示内膜厚≥5 mm，回声欠均匀，进一步宫腔镜检查提示子宫内膜息肉，行宫腔镜下内膜息肉摘除术或宫腔镜下内膜息肉切除术，病理证实为子宫内膜息肉，排除其他内膜病变。患者年龄为49～72岁，中位年龄为（54±5.01）岁。

1.2.2实验方法

1.2.2.1免疫组化标本处理：玻片表面涂上一层多聚-L-赖氨酸胶，烤干备用，将各张切片加入含有3%过氧化酶的阻断剂50 μL，其作用是阻断内源性过氧化酶的活性，微波下抗原修复，加入10%正常兔血清50 μL，加入第一抗体（简称一抗，分别为即用性抗ER、PR、MMP-9单抗）50 μL，加入生物素标记的第二抗体（兔抗鼠单抗）50 μL，加入SP溶液50 μL，加入新鲜配制的DAB 100 μL，显色、脱水、中性树胶封片。

图1　对照组ER低倍镜下表达情况

图2　对照组ER高倍镜下表达情况

图3　实验组ER低倍镜下表达情况

图4　实验组ER高倍镜下表达情况

图5　对照组PR低倍镜下表达情况

图6　对照组PR高倍镜下表达情况

图7　实验组PR低倍镜下表达情况

图8　实验组PR高倍镜下表达情况

图9　对照组MMP-9低倍镜表达情况

图10 对照组MMP-9高倍镜表达情况

图11　实验组MMP-9低倍镜表达情况

图12　实验组MMP-9高倍镜表达情况

1.2.2.2免疫组化法检测ER、PR、MMP-9的表达：免疫组化阳性染色为棕黄色颗粒，其中ER、PR为细胞核阳性，MMP-9为细胞质阳性，表达的判定以阳性细胞的百分率进行评估。

1.2.2.3计分方法：染色结果观察采用盲法，由两位病理科医师在不知病理分级和临床资料的情况下读片，取半定量评分方法，每张切片随机选择5个视野，在全切片的上、下、左、右、中选取视野，在高倍光镜下（400×）用病理图像分析系统，根据视野中的染色情况计数阳性细胞数量，分别测定患者子宫内膜息肉及正常绝经后子宫内膜的腺体及间质细胞中阳性细胞的平均百分数。每张切片根据阳性细胞的百分率分别作出判断：（-）为未出现反应细胞，（+）为＜25%阳性细胞，（++）为25%---50%阳性细胞，（+++）为50%～75%阳性细胞，（++++）为75%～100%阳性细胞。

1.2.3统计方法：采用SPSSl9.0软件包进行统计数据分析，数据采用t检验和单因素方差分析进行统计学处理，P＜0.05为有显著性差异。

2　结 果

免疫组化染色观察及分析：免疫组化阳性染色为棕黄色颗粒，ER、PR、MMP-9均可表达于患者子宫内膜息肉及正常子宫内膜的腺体及间质细胞中，其中ER、PR表达于细胞核，表达的强弱判定以阳性细胞占总细胞的百分率进行评估，MMP-9表达于细胞质，表达的强弱判定以阳性细胞占总细胞的百分率进行评估。

2.1ER蛋白主要定位于细胞核，胞质少量染色，其在实验组及对照组中的阳性率分别为93%和78%（t=1.064，P＜0.05），ER蛋白在实验组强阳性表达情况高于对照组（P＜0.05）。见图1～4和表1。

2.2PR蛋白定位于细胞胞核，实验组与对照组中PR的表达阳性率分别为87%和67%（t=1.187，P＜0.05），PR蛋白在实验组强阳性表达情况高于对照组（P＜0.05）。见图5～8和见表2。

表1　ER在两组中的表达情况

表2　PR在两组中的表达情况

2.3MMP-9主要定位于细胞质实验组与对照组中MMP-9的表达阳性率分别为33%和11%（t=1.032，P＜0.05），MMP-97的阳性表达呈现弱阳性，且实验组阳性表达情况高于对照组（P＜0.05）。见图9～12和表3。

表3　MMP-9在两组中的表达情况

3　讨 论

子宫内膜息肉为妇科常见子宫内膜病变，发病率较高，有研究显示绝经后的患者子宫内膜息肉有发展为子宫内膜癌的风险，该情况的发生概率较绝经前的患者略高。病因及发病机制目前不明，有报道指出主要是ER、PR在子宫内膜的病变中发挥主要作用，另有其他相关蛋白质的表达也起到了促进的作用。

子宫内膜息肉恶变的现象在临床上已经引起了广大妇产科临床医师的高度关注。国内外已经有研究表明月经状态和子宫内膜息肉恶变有相关性，尤其在绝经期后，子宫内膜息肉发生恶变的风险有明显增高趋势，特别是在＞65岁的人群中。因此对于绝经期的子宫内膜息肉，明确息肉性质，将指导临床选择治疗的方式及判断预后情况。本研究意在通过观察绝经后子宫内膜息肉中ER、PR、Ki-67的表达情况，欲探讨子宫内膜息肉的相关发病机制，并寻找预测绝经后子宫内膜息肉恶变可能的相关蛋白，利用对蛋白表达情况的检测，为临床工作提供治疗方式的选择，以及由此判断患者的预后情况。

ER和PR在子宫内膜中的表达最多，对子宫内膜的影响即表现为子宫内膜的增生和血管增殖，形成息肉[7]。雌激素还可以在DNA复制转录水平上诱导ER和PR生成，长期过度的作用即可使子宫内膜发生增生，息肉样改变，部分患者甚至癌变[8]。PR与孕激素结合后发生作用的途径与和雌激素基本相同，但也能在转录和转录后水平上对ER和PR产生下调，主要是由于使增生期内膜转为分泌期，使间质细胞蜕膜改变，促使细胞发生了调亡[9]。一般认为，长期的雌激素刺激可能是子宫内膜增生的主要发病因素。子宫内膜在长期的持续过多的雌激素刺激作用下，逐渐发生了内膜增生过长，当子宫内膜增生过长时，由于长期不排卵而缺乏足够的孕激素发挥与之抗衡的作用，就会导致子宫内膜发生一系列不同程度的增生性改变，促使息肉的形成。有研究发现从正常内膜、不典型增生内膜、内膜癌组织中的ER、PR分布不同[10]。本实验中所得结果显示实验组比对照组的ER、PR阳性率表达高，ER、PR蛋白在实验组强阳性表达情况高于对照组。提示ER、PR含量升高与绝经后子宫内膜息肉的发生密切相关。雌激素与ER结合后，可促使子宫内膜增生，子宫内膜各部分ER含量不同，局部内膜受体含量较高时，局部内膜增生过盛，便形成息肉。Taylor等[11]研究发现，息肉ER表达水平较相应的内膜明显升高，推断ER持续高水平表达使细胞增殖，从而形成息肉。Maia等[12]研究发现息肉ER无论在腺上皮细胞还是基质中均强阳性表达。Lydia[13]的研究发现，孕激素抑制ER生成的作用减弱，导致ER持续高水平表达，最终内膜细胞增殖形成息肉，PR可能在此过程中也参与了内膜息肉形成的病理过程。高婉丽等[14]研究认为PR的表达被认为是雌激素刺激功能型ER产生的。本实验亦提示ER、PR在绝经后子宫内膜息肉中的高表达与众多实验结果相一致。

MMP-9属于明胶酶B，为内源性蛋白水解酶中的一种，是肿瘤细胞侵袭和转移的关键因素，也参与炎症的发生及扩散等病理变化，与肿瘤血管生成、细胞增殖、凋亡抑制、细胞免疫抑制等都有十分密切的关系。Evrim等[15]的研究表明绝经前后内膜息肉上MMP-9的表达提示其在绝经前后内膜息肉的发生、发展中可能起到了一定的作用。曾嫣等[16]研究发现绝经后正常子宫内膜存在MMP-9的表达，绝经后内膜息肉与绝经后正常内膜比较，息肉组中MMP-9表达显著高于内膜组，提示可能参与了内膜息肉的形成。大部分研究证实MMP-9在子宫内膜癌组织中呈现高度强阳性表达，并推测MMP的高表达可使细胞外基质（ECM）及基底膜（BM）降解增强，从而促进子宫内膜癌的进展[17]。因为恶性肿瘤对机体造成危害的主要原因在于具有向周围组织浸润性生长及远处转移的能力，ECM特别是其中的BM是肿瘤侵袭、转移过程中必须克服的生理屏障，而MMP-9恰好是几乎能降解ECM的所有成分的蛋白水解酶，是肿瘤细胞结合、溶解细胞外基质，进而经溶解缺损处向外转移过程中的限速酶。此外MMP-9还能促进血管内皮细胞的出芽，导致新生血管生成，同时可通过与整合素的相互活化而加强细胞间的黏附作用，并且被MMP-9降解的ECM蛋白片段能够调节上皮细胞的增殖、凋亡与迁移。这提示MMP-9参与调节了细胞迁移、肿瘤生长和血管生成，它的活性与肿瘤的侵袭和转移有密切关系[18-19]。本实验中实验组与对照组中MMP-9的表达阳性率分别为33%和11%，MMP-9的阳性表达呈现弱阳性，且实验组阳性表达情况高于对照组。提示虽然在子宫内膜息肉中MMP-9有所表达，但由于呈现弱阳性的表达，未出现上述其他强阳性表现下促使息肉恶性转化的情况，因此MMP-9无法作为子宫内膜息肉向子宫内膜癌发展的预测指标。由于本实验病例数量有限，实验结果还有待于样本量的增大进一步探索。

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1671-8194（2015）34-0033-03