首都医科大学附属北京佑安医院（100069）张长平

航空总医院（100012）李晓平

为促进合理用药， 保障患者用药安全， 我院依据《处方管理办法》(简称《办法》)和《医院处方点评管理规范（试行）》（简称《规范》）于2010年6月开展处方点评工作。根据点评结果我科采取了一系列干预措施，促进临床用药行为的规范。本文对我院2013年1月～12月门诊处方点评结果进行回顾性分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

随机抽取2013年1月～12月门诊处方，每月抽取100张，共1200张处方。依据《办法》、《规范》、《新编药物学》（第17 版）及药品说明书，逐一审核处方并填写不合理用药项目表和处方点评工作表，运用Excel对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 处方总体情况 处方总合格率为83.83%，不合理处方共194张207次。由于存在1张处方出现2种及以上不合理情况，故不合格处方次数大于张数。处方合格率从第一季度至第四季度分别为76.67%、79.67%、86.67%、92.33%。

不合理处方可分为不规范处方、不适宜处方和超常处方，见附表1。本文中不合理处方逐季度减少，且均以不适宜处方占比最大，超常处方占比最小。其中遴选药品不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜等不适宜处方出现较多；不规范处方以诊断书写不全占多数；超常处方主要表现为超说明书用药。

2.2 处方基本指标 处方基本指标是衡量处方合理性的重要数据。本调查显示平均用药品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率等指标呈下降趋势；处方平均金额呈增加趋势；由于电子处方的实行，我院处方用药全部为通用名；国家基本药物使用则偏少，具体见附表2。

2.3 抗菌药物不合理使用类别 抗菌药物不合理使用在我院不合理处方中占比较大，为46.93%。其中又以遴选药品不适宜、联合用药不适宜和用法用量不适宜为主要问题，见附表3。本研究发现也有不良相互作用处方，如红霉素+地高辛，需调整后者的剂量；同时也存在重复用药处方，如阿莫西林+头孢呋辛酯片。

2.4 不合理处方年龄分布 我院不合理处方患者年龄分布较广，具体见附表4。青中年人群因年龄跨度大，所占比重最大，但老人和儿童占比也很大，共51.03%。

附表1 不合理处方各类型统计表

附表2 处方基本指标的比较

附表3 抗菌药物使用不合理类别

附表4 不合理处方年龄分布

3 讨论

3.1 处方总体情况 我院门诊处方合格率呈持续上升趋势，与李茜[1]的报道一致。处方质量好转考虑与以下因素有关：将发现的主要问题集中培训本科室同事，在以后的工作中及时纠错，尽量做到事前干预；我科及时与临床各科室交流点评结果，提供合理化意见；将点评结果上报医务处，由其督查改善情况。我院不合理处方以不适宜处方为主，可能由于处方医师未能熟练掌握药品说明书中的注意事项及相互作用等原因所致。

3.2 处方基本指标 由附表2可见，我院平均用药品种数由4降到2.79，但仍偏高，刚达到WHO制定的1.6～2.8的标准[2]。经过全院抗菌药物使用的整顿和我科开展系列相关讲座，抗菌药物使用率呈明显下降趋势，但仍高于其他医院19.10%的水平[3]。注射剂使用也明显下降，但与发达国家的4%相差甚远，说明注射剂的溶媒、不溶性颗粒、浓度等安全性问题并没有引起足够重视。医生应遵循“可口服不肌注，可肌注不静滴”的原则，尽量减少门诊注射剂的使用。我院基本药物使用率较低，可能由于医师缺乏基本药物概念。处方的平均金额偏高并有上涨趋势，远高于国内其他医院的处方金额水平[4]，与医生偏向新药贵药不无关系，另外与患者认为贵药好的观念也有关。

3.3 抗菌药物不合理使用分析

3.3.1 选药不当 门诊处方中抗菌药物选用不当较为常见，例如47岁女性，诊断为急性胆囊炎，用药为左氧氟沙星（针）+硫酸依替米星（针）。硫酸依替米星为水溶性药物，在胆汁中浓度低，而且易产生继发耐药，建议不用于胆系感染。此疾病最常见为大肠埃希菌、克雷伯菌属致病，若患者对青霉素类过敏，可选用左氧氟沙星；否则，由于大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率较高，宜选用经胆道排泄且胆道药物浓度高的头孢曲松等。因此正确选择抗菌药物需要综合考虑疾病、细菌、药物及感染部位等因素。

3.3.2 用法用量不当 用法用量的正确与否在治疗中也起着关键作用。例如42岁男性，诊断为丹毒，用药为每日1次静滴青霉素钠1200万U。青霉素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于作用时间，而与峰浓度关系相对较小，应采取一日多次给药方法；加大单次剂量并不能达到预期疗效，相反可能会增加发生过敏性休克的几率。

3.3.3 联合用药不当 联合用药应该有明确的指征，否则滥用的同时还可能增加风险，例如26岁男性，诊断为上呼吸道感染，用药为罗红霉素+左氧氟沙星（针）。上呼吸道感染大多由病毒所致，不需使用抗菌药物。罗红霉素单药即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。

3.4 特殊人群不合理用药 由附表4可见，不合理处方中老人和儿童占比很大，而这两大人群由于本身的特殊性，更应关注其用药安全。

老年人往往有基础疾病，多存在合并用药。例如65岁女性，诊断为糖尿病、高血压、高脂血症，用药为精蛋白生物合成人胰岛素注射液、厄贝沙坦氢氯噻嗪、卡维地洛片、非洛地平缓释片、阿托伐他汀钙片。胰岛素降糖本身存在低血糖的风险，而卡维地洛阻断β受体的作用可能会增强胰岛素的作用，一旦发生低血糖，其症状又易被后者掩盖不易被发现。因此糖尿病患者不推荐首选卡维地洛降压，病情所需使用时应做好用药教育，注意监测血糖。有研究认为合并用药及其数量的多少是老年人发生严重ADR的风险因素之一[5]。

本调查还发现中西药盲目联用在儿童处方中较为常见。例如1.5岁男童，诊断为上呼吸道感染，用药为蒲地蓝消炎口服液、羚黄宝儿丸、头孢地尼分散片、小儿伪麻滴剂和对乙酰氨基酚混悬滴剂。处方中西药与中成药有很大程度的交叉治疗范围，如此过度治疗既浪费药物又易发生ADR。此现象的发生考虑与以下因素有关：西医师对中医药理论、辨证施治的配伍、适应症、药品组方等缺乏系统了解；医师误认为中成药无毒副作用，凭经验使用中成药[6][7][8][9]。此外，英国药品和健康产品管理局2007 年公告已不批准含有右美沙芬、伪麻黄碱等成分的药物用于2岁以下儿童，本处方中小儿伪麻美滴剂明确含有以上两种成分。

总之，我院处方点评工作的开展促进了临床合理用药。但在抗菌药物和注射剂应用方面仍需药师严格把关，加强管理；关注特殊人群用药也应是我们深入开展专项点评的重点，以期能真正做到促进临床用药的安全、有效、合理。