孙晓林

【摘要】目的：监测重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率，探讨实施干预组合措施对VAP发病率的影响。方法：以该院收治的重症医学科机械通气患者126例为监测对象，其中发生VAP例数为60例。结果：该组患者呼吸机相关性肺炎发生率为46.83%。共检出93株病原菌，G-杆菌72.04%、G+菌10.76%、真菌17.20%。结论：重症医学科VAP患者感染革兰阴性杆菌比例稍高于革兰阳性球菌。临床上应根据细菌病原学及对抗生素的敏感性，合理选择抗生素来控制重症医学科内感染的发生，减少耐药菌株的出现。

【关键词】重症医学；呼吸机相关肺炎；临床分析

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0031-02

重症医学科是院内感染的高发科室，患者易发生多重耐药菌及真菌等的机会性感染。呼吸机相关肺炎（VAP）感染中革兰阴性杆菌比例较高，且多重耐药菌株的感染高发。临床医师应加强对入住重症医学科的患者VAP病原体的分布及耐药性监测，并根据细菌病原学及对抗生素的敏感性用药，减少耐药菌的出现，降低病死率。现将该院收治重症医学科呼吸机相关性肺炎60例患者的临床资料进行病原学分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集于来该院就诊的重症医学科机械通气患者126例，其中发生VAP59例。其中，男38例，女22例，年龄15—83岁。包括22例慢性阻塞性疾病、10例心肺复苏、9例脑血管意外、8例感染性休克、6例多发外伤、3例急性中毒、2例支气管哮喘。呼吸机通气时间2—134d，平均19d。人工气道方式，鼻气管插管72例，口气管插管41例，气管切开28例。

1.2诊断标准

符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准，即：X线片在使用呼吸机通气后相比于入院时胸部浸润阴影或者显示了新的炎症病灶；使用呼吸机48h后发病；肺内出现湿性音和（或）实变体征，并且存在以下症状体征之一：血白细胞升高或降低，伴或不伴核左移；发热（T>37.5℃），脓性分泌物可在呼吸道出现；新病原体可在发病后支气管的分泌物中被分离出。

1.3排除标准

入住ICU时已发生下呼吸道感染或处于潜伏期；呼吸机治疗48h内发生下呼吸道感染；拔管后48h外发生下呼吸道感染；使用呼吸机治疗转出ICU到其他病房48h后发生下呼吸道感染等。

1.4纳入标准

入住ICU应用机械通气的患者，包括经鼻器官、口腔气管插管以及气管切开并置管48h后至拔管后48h内发生的重症医学科呼吸机相关性肺炎患者。

1.5方法

在住院期间所有患者采集痰液标本均采用一次性无菌吸痰管从下呼吸道采集，按全国临床检验操作规程培养分离菌种，采用MicroSanAuto-4系统进行药敏与细菌鉴定，严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的标准及最新规则对结果进行判读以及操作。

2结果

重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）有46.83%的发生率。呼吸机相关性肺炎患者60例中共检出93株病原菌，其中以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌等革兰阴性菌为主。

3讨论

VAP是ICU感染的最主要原因之一，降低VAP的发病率是ICU内感染控制的重要目标，感染控制人员通过目标性监测了解不同时段发病率并及时进行干预。每日评估患者是感染控制的基础。评估中除严格掌握气管插管或切开适应证外，气管插管和气管切开因对气道的损伤及破坏上呼吸道对空气的过滤、加温、加湿功能，使其并发的下呼吸道感染难以预防和治愈。有报道指出，气管切开插管，发生下呼吸道感染要比经口鼻插管的发生率高。由医院感染专职人员与ICU医护人员、按《ICU呼吸机插管督导表》共同对患者每日进行评估，在病况稳定的情况下尽早拔管，减少机械通气时间，从而可加大对感染控制的执行和监测力度，提高相关人员的依从性，实现感染的有效控制。采用一次性呼吸机螺纹管有助于感染防范。由于重复使用的呼吸机螺纹管不便于清洗、消毒及干燥，为避免螺纹管消毒不彻底引起感染的危险，减少交叉感染的几率和避免清洗消毒环节，螺纹管冷凝水应及时倾倒，以避免流向患者气道。为了使患者呼吸道保持温暖和湿润，我院采用人工鼻湿化气道。抬高床头以减少反流及误吸也是感染预防不可忽视的防范措施。用床角量角标识抬高床头：标识在15—75°范围内可根据患者的病情进行调节，这样避免了不同人员操作导致的误差，保证床头抬高角度的准确性，一般情况下对无禁忌证患者床头抬高30—45°，有利于减少胃肠道内容物的反流和误吸，由此降低VAP的发生，经循证醫学证实，VAP预防措施中与体位有关等级为B级。床尾设置黄色警示线以避免交叉感染。在不需要接触患者时，医务人员站在黄线以外，避免无目的地接触病源环境所引起的交叉感染。手卫生是预防医院感染尤其是预防接触传播疾病最重要、简便、经济和有效的方法，手卫生依从性在降低医院感染和减少多重耐药菌传播方面起到了重要的作用。

呼吸机在危重监护室进行治疗中最常见并发症和主要死亡原因是VAP。呼吸机相关性肺炎发生率在该组患者中为46.83%，G-杆菌72.04%、G+菌10.76%、真菌17.20%。重症医学科呼吸机相关肺炎的病原学感染因素在该研究中得到证实主要为革兰阴性菌，与文献报道一致。因此，对于VAP的防治，首先我们应当从合理运用抗生素着手。尽早从患者下呼吸道采集痰液，鉴定并判别为何种病原菌感染所致，经验性抗生素早期给予治疗的同时预防二重感染的发生。敏感的、针对性的、相对窄谱的抗生素在培养结果出来后使用。一般来说窄谱在超广谱治疗24—72h后选用。其次，医护人员在置管和护理操作时应严格进行无菌操作及隔离技术，进一步加强定植菌筛查，加强医护人员手卫生依从性；此外，还应加强对所有人员的管理和培训指导，尤其是实习生；应尽量缩短上机时间、加强免疫治疗，从而使重症医学科呼吸机相关性肺炎的发生率与死亡率降低，同时，这对节约医疗资源亦具有重大意义。当然，重症医学科呼吸机相关性肺炎的发生原因是多途径、多因素的，尽可能全面地掌握VAP发病机制以达到最大限度地提高其治愈率的目标仍是我们今后应该努力的方向。

参考文献：

[1]陈鸣。呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J]。中华医院感染学杂志，2011

[2]杜斌。医院获得性感染的预防及细菌耐药的控制[J]。中华急诊医学杂志2013