郎顺利

【摘要】 目的 探讨自发性结肠穿孔的病因、特点、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析20例自发性结肠穿孔患者的临床资料。结果 20例患者， 术前误诊为上消化道穿孔7例， 急性阑尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 误诊率达80.0%。术后治愈13例， 死亡7例， 死亡率为35.0%。死亡原因主要为并发多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 严重感染并呼吸衰竭1例。结论 自发性结肠穿孔多发于老年人， 便秘和腹内压增高为其主要诱因， 因其缺乏特异性的临床特点， 术前误诊率高， 预后凶险。及时有效的外科处理是救治成功的关键。

【关键词】 自发性；乙状结肠穿孔；上消化道穿孔；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.054

自发性结肠穿孔（spontaneous rupture of colon， SRC））也称为粪性穿孔[1]， 是指结肠在无任何病变（恶性肿瘤、憩室、粘连等）或外伤等情况下突然发生的穿孔， 并继发弥漫性腹膜炎及感染性休克。多见于老年人， 因其起病凶猛， 发展迅速， 术前不易确诊， 病死率较高。自有资料报道该病以来， 术前确诊率<10%， 而病死率却高达35%～47%[2]。本院共诊治20例经手术和病理检查证实为自发性结肠穿孔的患者， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本文病例来自本院2008年1月～2015年1月诊治的自发性结肠穿孔20例患者， 其中男12例， 女8例， 年龄52～80岁， 平均年龄66岁。发病前所有患者均无外伤史， 但均存在不同程度的慢性习惯性便秘。合并基础病有：高血压9例， 糖尿病5例， 前列腺增生症5例， 慢性支气管炎3例， 长时间服用糖皮质激素类药物2例。

1. 2 临床特点 发病距就诊时间3 h～2 d， 平均时间9 h。发病诱因：用力排便者7例， 负重者4例， 剧烈咳嗽者2例， 无明显诱因者7例。腹痛起始部位：10例首先左下腹突发疼痛并迅速累及全腹， 5例首先右下腹疼痛并延及全腹， 5例起始疼痛部位不确定。体格检查：全部患者均存在不同程度的压痛、反跳痛及腹肌紧张， 7例伴存腹胀、腹痛、恶心、呕吐及肛门停止排气、排便等肠梗阻的特点， 3例伴存血压下降和心率较快的休克临床表现。腹部立卧位平片：11例存在膈下游离气体， 2例结肠明显扩张并见粪块影， 7例无气腹征。腹穿阳性8例， 均为黄色浑浊脓性液体。肛门指检直肠内扪及干结粪块7例， 2例指套血染。术前误诊为上消化道穿孔7例， 急性阑尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 误诊率达80.0%。

1. 3 治疗方法 本文20例患者， 入院后立即完善辅助检查， 并行急诊剖腹探查术及治疗。穿孔位置：乙状结肠、直肠交界部位10例， 乙状结肠中下段4例， 降结肠3例， 横结肠2例， 脾曲1例。当探及穿孔处后首先缝闭破口， 防止肠内容物继续外溢， 再用生理盐水和甲硝唑液反复冲洗腹腔。依据病灶位置和大小、腹腔污染程度的不同， 以及患者的全身情况， 合理选择手术方式， 并留取标本送病检。其中一期修补术6例， 一期病变肠段切除吻合术2例， 穿孔修补加近端结肠造瘘术7例， 穿孔段肠管外置造口术5例。术后依据患者病情的恢复情况， 造口者于3～6个月后再行二期手术。术中全部患者切口均行减张缝合， 术后常规盆腔放置引流管， 并给予常规预防感染及对症支持治疗。

2 结果

20例患者， 术前误诊为上消化道穿孔7例， 急性阑尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 误诊率达80.0%。术后治愈13例， 死亡7例， 死亡率为35.0%。死亡原因主要为并发多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 严重感染并呼吸衰竭1例。术后病理检查均提示为急性或慢性结肠炎性改变。

3 讨论

自发性结肠穿孔是一种比较少见的外科急腹症， 多见于老年人， 穿孔部位多见于乙状结肠， 术后病理检查常提示为结肠急慢性炎性改变， 因其缺乏典型、特有的临床特点， 故术前易被误诊。一方面因结肠内含有大量细菌的粪便， 另一方面结肠血供来自终末血管， 易出现肠壁缺血及水肿， 故手术风险较大， 但若不及时处理可引起弥漫性腹膜炎与中毒性休克等严重后果。

3. 1 病因 ①解剖因素。乙状结肠与直肠中上段血管始自于肠系膜下动脉， 在进入结肠壁之前， 先形成Drummond边缘动脉弓， 再发出小血管垂直进入结肠壁， 除在黏膜下有血管吻合支外， 其余血管之间吻合支很少， 尤其是在结肠对系膜缘侧[3]。老年患者动脉易发生硬化， 可引起血管吻合支阻塞， 在肠管内压力较高时， 导致此段肠管缺血坏死而穿孔。②病理生理因素。便秘是引起此病的主要诱因[4]， 本文病例均存在不同程度的慢性便秘史。肠壁在坚硬的粪便长期压迫下， 可出现黏膜缺血坏死形成粪褥性溃疡。此外乙状结肠与直肠交界部位狭窄最重， 且相对游离弯曲度大， 在腹压或肠内压突然增高时， 可使粪褥性溃疡薄弱处破裂穿孔。③交感与副交感神经功能失调， 引起急性假性结肠梗阻， 致使大量粪块集聚在结肠内， 肠管高度扩张及压力猛增， 一旦超过肠壁内的毛细血管弥散压， 尤其是系膜对侧缘肠壁， 就会出现缺血及坏死[5]。

3. 2 诊断 自发性结肠穿孔不常见， 发病率低， 临床表现缺乏特异性， 早期诊断较困难。有文献报道， 此病术前的确诊率仅为3.1%， 误诊率却高达96.9%[6]。本文术前4例给予明确诊断， 确诊率为20.0%， 误诊率达80.0%， 与某些文献报道接近[7， 8]。 结肠穿孔同消化系统其他部位穿孔一样， 临床均可表现为骤发的急性腹痛及弥漫性腹膜炎， 但由于结肠内含有大量细菌， 且毒性很强， 一旦穿孔引起粪性腹膜炎， 其后果要比胃、十二指肠、小肠穿孔等都严重， 极易发生感染性休克， 甚至引起多脏器功能衰竭， 病死率可高达35%～47%[2]。本文患者死亡7例， 死亡率为35.0%， 死亡原因主要为并发多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 严重感染并呼吸衰竭1例。术前均未能明确诊断， 发病距就诊时间超过48 h， 术中见腹腔均严重感染。自发性结肠穿孔好发于老年人， 因老年人合并基础病较多， 反应差， 体征不典型， 是延误诊治的主要原因， 本文平均年龄66岁。提高早期诊断率的关键在于对本病要有充分的认识。出现下列情况时要警惕此病：①老年患者， 尤其伴存习惯性便秘、糖尿病、高血压或动脉硬化等病史， 出现不明原因的急性腹痛， 发病前有用力排便、剧烈咳嗽、负重等引起肠腔内压突然增高的诱因。本文有14例（70.0%）有明显诱因；②腹痛起始处见于左下腹者， 并伴下腹坠胀感和便意感；③腹部X线片可见膈下游离气体或扩张的肠段， 本文有例11例（55.0%）存在膈下游离气体， 2例（10.0%）出现扩张的肠段；④腹腔穿刺可抽出混浊脓性液或粪水样液， 本文8例（40.0%）腹腔穿刺阳性；⑤直肠指诊可扪与质硬粪块或指套染血。本文有肛门指检直肠内扪及干结粪块7例（35.0%）， 2例指套血染（10.0%）；⑦泛影葡胺灌肠造影可提高结肠穿孔的术前诊断率， 并能明确穿孔部位， 且不加重腹腔污染[8]。但需与结肠憩室炎、结肠扭转、急性阑尾炎、结肠癌等疾病进行鉴别。

3. 3 治疗 本病的治疗原则是一旦确诊应及时手术， 同时尽可能选取耗时短、侵袭小与简单安全的术式。一旦打开腹腔， 要及时清除腹腔内漏粪， 并缝闭破口， 防止肠内容物继续外溢污染腹腔， 此措施可有效预防粪性腹膜炎与毒性物质引发的中毒性休克。结肠穿孔目前的处理措施有：①穿孔结肠一期修补术；②穿孔结肠切除、远端封闭加近端结肠造瘘术；③穿孔Ⅰ期修补+近端结肠造瘘术；④病变结肠段外置造瘘术。具体术式应依据患者穿孔部位及大小、腹腔污染程度和患者全身状况而选择。陆航等[9]报道术式应首选病变肠段切除联合近端结肠造瘘术， 原因是粪性病灶为多源性且常累及一段肠管， 且切除后可改善患者的便秘症状。

综上所述， 自发性结肠穿孔缺乏典型临床表现， 详细询问病史、严密观察病情与提高对此病的充分认识是早期明确诊断的关键。其预后主要取决于病程长短、腹腔污染程度、术中是否彻底清洗、术式的正确选择和围术期管理等， 以及是否伴随其他疾病等有关。

参考文献

[1] Serpell JW. Stercoral Perforal of the colon. Br J Surg， 1990（77）：1325-1326.

[2] Maurer CA， Renzulli P， Mazzucchelli L， et a1.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stereoral perforation of the colon.Dis Colon Rectum， 2000， 43（7）：991-998.

[3] 黄志强， 黎鳌， 张肇祥.外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社， 1996：827-828.

[4] 李贺， 项和平， 张长乐.自发性结肠穿孔诊治体会.安徽医学志， 2012， 33（12）：1651-1653.

[5] 郑国庆， 于吉人， 梁金荣， 等.手术治疗老年人自发性乙状结肠穿孔39例.中国中西医结合外科杂志， 2009， 15（1）：24-26.

[6] 曹荣格， 汪迎， 曹斌.乙状结肠自发性穿孔的诊治探讨.安徽医科大学学报， 2009， 44（1）：114-116.

[7] 黄升.自发性结肠穿孔23例诊治体会.广西医学， 2010， 32（12）： 1579-1580.

[8] 庄树彤， 陈斌， 郑凯， 等.自发性结肠穿孔临床分析（附13例报告）.山西医科大学学报， 2014， 45（1）：61-63.

[9] 陆航， 付晓光.自发性结肠破裂32例临床分析及诊疗策略.中国现代手术学杂志， 2009， 13（1）：13-15.

[收稿日期：2016-04-18]