杨可心

【摘 要】目的 探讨鱼骨图与流程图在病案归档管理中的應用。方法 对2014年1-4月份出院病案归档现状进行评估分析，制订病案归档不及时因素鱼骨图与病案归档管理流程图，针对存在的问题修订整改措施，再对整改效果进行评价。结果 2015年1-4月份病案3日、5日归档优于2014年1-4月份病案3日、5日归档（差异有统计学意义，p<0.01）。结论 鱼骨图与流程图能使病案管理人员有效掌握病案归档不及时的原因，有效控制各种归档不及时的因素，规范病案归档管理，有效提高病案归档率。

【关键词】鱼骨图；流程图；病案归档管理

Abstract Objective To explore the application of fishbone diagram and flow chart in the medical record filing management.Method On 1-4 March 2014 hospital medical record filing status analysis was performed to evaluate，develop medical record filing is not timely factors of fishbone diagram and pigeonhole management flow chart，according to the problems existing in the revised corrective measures，and again on the rectification effect was evaluated.Result 2015 1-4 months of medical record 3，5，，2014 1-4 month 3 days，5 days p<0.01.Conclusion Fishbone diagram and flow chart，makes the medical record management personnel master record filing is not timely，effective control of all not timely filed factors，standardize the management of medical record filing，effectively improve the medical record filing rate.

[Key word]Fishbone diagram Flow chart Medical record management

病案的及时归档就是保证病案及时获得、保全证据、保证病案质量，避免由于病案归档不及时带来的隐患[1]。病案管理学已成为一门新兴的学科，而信息技术的调整发展也为病案管理工作带来新的变革[2]。《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》明确将“病历（案）管理与 持续改进”列为单独评审条款。因此，正确、及时书写病案、归档病案是临床医生和病案管理者永恒的主题工作。为此，2014年6月我院对2014年1-4月份病案归档管理工作进行调研，发现出院病案三日归档的工作中存在一些问题，也是医院病案质量管理和病案统计工作被困扰的主要问题。因此，我们采用“鱼骨图”找出病案归档不及时的因素，并对病案归档管理形成流程图，将病案归档工作进行统一流程规划和细节管理，在短时间内提高病案归档率。报告如下：

1 资料与方法

1.1资料来源 本组资料来源于我院2014年1月-4月和2015年1月-4月出院病案信息。

1.2 方法

1.2.1评估现状：应用回顾性调查研究方法对2014年1月-4月归档病案进行调查，以病案归档不及时为切入点，对我院病案归档不及时存在的问题进行根本原因分析，发现临床医生工作量大的问题客观存在，上级医师不介入书写病案工作也加大了低年资医生的工作量，同时影响病案归档的主要因素还有上级医生审阅、签字不及时，对病案归档不重视，管理部门没有制定有效的管理和考核措施等。

1.2.2根据临床实际工作情况，从医院管理因素、临床科室管理因素、医生因素、护理人员因素提出促进病案归档的管理要求，拟制定出院患者3个工作日病案归档的管理目标，对逾期归档病案实行三级医生、护理人员按权重扣罚的考核等措施加以解决。①医院管理因素：我院医务处在院例会上重点强调病案的3日归档制度，并告知临床科室严格按照要求及时归档病案，否则将按照院内文件规定进行权重扣罚的考核。针对医院病案室不能每天回收病案情况，医院安排专人负责每天下临床科室回收病案，保证病案管理科室回收的及时性。医院病案室做出病案回收情况考核系统，每日统计病案迟交情况，保证病案迟交统计的准确性、公平公正性。医务处每十天在医院内网公布各科室迟交病案情况，病案室根据实际统计的数据，上报考核办进行考核。②科室管理因素：临床科室主任、护士长重视病案及时归档的管理工作后，对科室医护人员提出3日归档病案的管理目标，要求医生及时书写病案，上级医生及科主任及时审阅签字，科室临时性的工作如影响病案的审签工作，科主任或护士长及时向病案室提出申请，病案室调整病案回收程序，保证病案及时回收。③医生因素：医生重视对病案及时归档的认识，及时书写病案，审签病案，相关科室的检验化验单据及时粘贴。④护士因素：护士长安排专人负责整理病案，保证医生上交到护士站的病案能够当天完成并及时上交。

1.2.3制订病案归档不及时因素鱼骨图与病案归档管理流程图

针对病案归档存在的问题，2014年6月医务处组织医务处、病案归档管理人员、部分科室主任、护士长进行讨论分析，从不同角度找出病案归档不及时原因及构成要素，并制订病案归档不及时因素鱼骨图（见图1）。根据鱼骨图上病案归档不及时因素，设计出病案归档管理流程图（见流程图2），总结出病案归档流程化管理方法，。

1.2.3.1规范病案归档教育 对病案归档管理人员及病案归档率比较低的科室主任、护士长、部分医生和护理人员进行因素鱼骨图的解释和原因分析，使每位人员均充分了解鱼骨图的意义，全面掌握病案归档不及时的风险因素，强化病案归档及时的法律意识及重要性；同时进行病案归档流程图培训，说明制订流程图的依据，使每位人员充分了解流程图的意义，熟练掌握该流程的操作方法，并有效执行。

1.2.3.2改进病案归档、借阅、复印工作流程 以流程为中心的管理方式，其特点是在不断增加额外人力和太多投入的前提下改善质量和提高效益[3]。①优化病案管理工作流程，建立病案接待室、复印室、办公室库房、病案缩微室等，管理状态清晰有序；②加强病案入库环节管理，完善出院病案信息查询系统与转科病案相关流程；③严格执行借阅、复印病历资料制度，严格落实外借手续；④不断创新服务，实施临床路径病案可视化管理、设计复印病案的温馨提示标示等。

1.2.3评价方法：统计2014年1-4月份（实施前）与2015年1-4月份（实施后）归档病案情况，进行比较。

1.2.4统计学方法：数据输入SPSS17.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准ɑ=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案归档不及时因素鱼骨图，见图1

2.2 病案归档管理流程图，见流程图如下：

流程图2：

出院病案→科室排序整理、检查缺陷→病案室核对合格签收→不合格督促修改催补完善→病案室登记入库→判断超时归档→生成扣罚信息

2.3 2014年1-4月份与2015年1-4月份病案3日归档比较，见表1

表1 2014年1-4月份与2015年1-4月份病案3日归档比较〔n（%）〕

年度 出院

人数（n） 1月 2月 3月 4月 合计

2014 14698 3459（37.8%） 3946（28.8%） 3665（31.3%） 3628（32.1%） 4640/10058

2015 15233 3962（77%） 3293（73.1%） 4150（73.5%） 3828（76.9%） 11452/3781

x2 1170.4 1410.09 1393.88 1724.84 5722.97

P 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01

2.4 2014年1-4月份与2015年1-4月份病案5日归档比较，见表2

表2 2014年1-4月份与2015年1-4月份病案5日归档比较〔n（%）〕

年度 出院人

數（n） 1月 2月 3月 4月 合计

2014 14698 3459（47.5%） 3946（32.1%） 3665（36.6%） 3628（42.6%） 5797/8901

2015 15233 3962（98.3%） 3293（95.6%） 4150（98.2%） 3828（97.1%） 14797/436

X 2 2687.91 3041.02 2183.23 2663.57 12748.30

P 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01

3 讨论

3.1 使用鱼骨图和流程图可有效提高病案归档率

按照三甲医院评审要求，住院病历在患者出院后72小时内必须回归病案室，死亡病历在患者死亡后7日内归档，借阅病案要按时归还，否则会严重违反病案管理规定与影响三甲医院复审数据统计工作[4]。因此，探索有效、科学的病案管理方法很有必要。从本调查结果表1、表2显示，2015年1-4月份病案3日、5日归档优于2014年1-4月份病案3日、5日归档（p<0.01），说明使用鱼骨图和流程图可以对归档病案进行科学管理，用传统与现代的管理模式相结合，提高质量，提高效率，降低成本，努力做到制度化、标准化和流程化，保证病案及时有效完整地回收归档[5]，从而有效提高病案归档率。

3.2 鱼骨图能有效帮助病案管理人员有效掌握病案归档不及时的原因

我们把病案管理作为衡量科室医疗服务质量的一个重要环节，从不同角度找出病案归档不及时的所有原因及构成要素，并制订病案归档不及时因素鱼骨图（见图1）。根据鱼骨图上病案归档不及时因素，成立病案品质管理小组，督查病案归档与提高病案归档质量、组织各种形式的年轻医师进行病历书写培训等，加强运行病历的监控力度、医师法律意识教育、完善奖惩制度、改进病案归档、借阅、复印流程等，使病案归档工作得到医院与临床各科室的的重视，帮助病案管理人员有效控制各种归档不及时的因素，对发现病案管理上存在的问题予以及时解决，避免各种 不利因素造成病案归档过程中出现的缺失、损坏或遗失等现象，从而提高病案的管理质量。

3.3 流程图的使用可帮助病案管理人员有效控制各种归档不及时的因素

按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求，病案必须及时归档，以保证病案的完整性，防止病案丢失。根据鱼骨图上病案归档不及时因素，总结出病案归档流程化管理方法，设计出病案归档管理流程图（见图2）。临床医生作为一级病案质量的自我监控，端正态度充分认识病案的重要性，及时、真实、完整书写病历；科室质控小组作为二级病案质量监控，应将审签病案列为日常工作事务中，及时审查修改；病案质控人员作为三级病案质量监控，对回收病案及时处理，与各临床科室的沟通迅捷有效，保证病案归档制度和操作流程的顺利执行。通过应用流程图管理病案，以促进病案管理质量控制为中心，层层把关，使病案质量管理的重点由病案归档后的评判转变为病案归档过程的管理，使全院医护人员执行病案管理制度更规范、有序、沟通更方便，信息反馈更顺畅。

3.4 使用鱼骨图和流程图加强病案室与临床科室之间的沟通与合作，规范病案归档管理

病案管理是一门科学，建立在以网络信息技术为依托的基础上，各个工作环节都紧密联系。病案归档不是一个科室的速度问题，是一系列涉及医生、护士、检查检验、其他医技和辅助科室等各个医疗环节部门的病历资料迅速形成、并完整、准确归集到一起的医疗工作环节的效率问题。使用鱼骨图和流程图进行归档病案管理，不仅强化病案形成过程的各个环节，精细化每一个环节和流程，保障病案归档工作的顺利开展。同时病案室定期组织与临床科室交流会，共同探讨解决问题的可行性方案，加强病案室工作和临床医疗工作的协调，减少不必要的中间流通环节，拓宽病案室工作与临床医师的联系渠道，从而促进归档病案的规范管理。

参考文献：

[1]王向云.PDCA方法在病案归档管理中的应用[J].中国病案，2014，15（1）：6-8.

[2]吴雄伟.基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进[J].中国病案，2015，16（1）：4-6

[3]罗杰，许大国，罗芳，等.我院开展精益求精管理模式的实践与体会[J].中国医院管理，2011，31（9）：22-23.

[4]胡桂周.关于医院档案信息化建设的探讨[J].中国病案，2012，13（3）：43-44.

[5]谢莹.利用OA系统监控病案质量的探讨[J].右江民族医学院学报，2011，6：871-872.