王毅　习国平★　刘志明

鼻内窥镜下鼻甲部分切除术中CTGF表达的意义

王毅习国平★刘志明

目的 探讨结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）表达和下鼻甲部分切除术后下鼻甲增生的关系。方法 通过鼻内窥镜手术取下鼻甲组织部分黏膜，通过免疫组化法对标本进行抗人CTGF抗体染色。高倍光镜下应用高清晰数码相机拍照，通过ImageJ图像分析系统对标本阳性细胞进行光密度测定。根据患者鼻腔通气情况和经鼻内窥镜检查下鼻甲情况将术后3个月患者分为两组，复发组为A组，改善组为B组，将两组患者光密度检查结果通过SPSS统计软件分析。结果 A组患者标本CTGF光密度值大于B组，P=0.0253＜0.05，差异有统计学意义。结论 下鼻甲黏膜CTGF表达增加可能是导致下鼻甲部分切除术后患者鼻甲再次肥大的重要原因之一。

下鼻甲 免疫组织化学 结缔组织生长因子 光密度

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是鼻内窥镜手术的主要适应证。结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）功能与细胞增殖，细胞的粘附、迁移、血管生成以及纤维结缔组织增生等密切相关［1，2］，作者通过对鼻内窥镜手术中结缔组织生长因子表达研究，了解局部黏膜及黏膜下腺体细胞CTGF的表达增高，导致术后术区纤维组织增生可能是导致术后窦口狭窄及鼻窦炎复发的因素之一［3］。本实验通过对慢性肥厚性鼻炎患者行下鼻甲外侧壁切除+下鼻甲外移术，通过免疫组化法对术中提取标本黏膜细胞CTGF含量的测定，观察其含量与术后3个月末随访患者下鼻甲增生程度的关系，以了解CTGF对鼻内镜术后术区效果的影响。报道如下。

1　材料和方法

1.1材料 （1）标本来源：全部标本为2012年10月至3013年5月期间邯郸市第三医院耳鼻咽喉科鼻内镜手术所取下鼻甲标本，为保证所测下鼻甲黏膜不受鼻窦炎患者脓性分泌物影响，选取所测下鼻甲鼻腔环境相对清洁病例72例，其中单纯下鼻甲肥大患者为15例，下鼻甲肥大伴鼻中隔偏曲患者29例，下鼻甲肥大伴中鼻甲肥大患者17例，下鼻甲肥大伴上颌窦囊肿患者7例，一侧下鼻甲肥大伴对侧上颌窦炎患者4例。术前对患者进行编号（1～72号）。实验施行单盲法。手术方法为：先提取患者所测下鼻甲部分黏膜（取下标本后3min内将其放入福尔马林中固定5h），以鼻科吸切钻切除下鼻甲外侧壁黏膜，外移下鼻甲骨使总鼻道增宽。术后所有标本石蜡包埋，切片厚度为4μm。所有标本制备均告知患者，经患者或家属同意后采集。（2）设备及试剂：实验手术器械及内窥镜成像系统为德国STORZ成像系统，鼻科吸切钻为瑞士Bine Air动力系统。拍摄系统为OLYMPUSC7070 Wz型数码照相机。石蜡标本全部由邯郸市第三医院耳鼻咽喉科提供。图像分析系统为美国ImageJ图像分析软件。数据分析应用SPSS统计软件。鼠抗人-CTGF单克隆抗体（美国Santa Cruz公司），二抗：HRP AffiniPure Goat Anti-Mouse IgG（ 艾美捷科技有限公司），牛血清白蛋白（美国Equitech bio公司），抗原稀释液为0.1%牛血清白蛋白。封闭液为1：20羊血清，修复液为胰蛋白酶（上海酶联生物科技有限公司）。

1.2方法 （1）实验方法：全部术中采集标本应用免疫组织化学SABC法染色。（2）图像分析：选用染色背景清晰的实验切片共计72张（每例患者1张），在高倍镜（400×）下采用高清晰数码相机进行拍照（图1），照相过程中，显微镜的光线亮度保持恒定。之后在每张所摄数码图片上随机选取5例黏膜上皮细胞，利用ImageJ图像分析系统分析5例黏膜上皮细胞的光

密度值，记录并求平均值。（3）术后观察：患者术后定期随访复查，嘱患者鼻腔冲洗，禁用减充血剂。3个月末，根据患者陈述和检查患者下鼻甲情况，其中下鼻甲肥大复发者13例，术后鼻甲肥大改善、自觉鼻腔通气良好者59例。将下鼻甲肥大复发患者计为A组，其余患者计为B组。

1.3统计学分析 根据上述图像分析所得到的结果，将样本A与样本B的平均光密度值通过SPSS统计学软件行两样本计量资料的t检验。所有实验数据以表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　鼻内窥镜手术患者下鼻甲黏膜CTGF表达

2　结果

术中提取下鼻甲黏膜CTGF光密度表达平均值，A组为（85.37±4.72），B组为（72.43±6.53）（t=2.373，P=0.0253＜0.05），差异有统计学意义。

3　讨论

鼻内窥镜手术应用于临床，推动鼻科学领域的发展。手术正在从单纯的改善通气和清除鼻腔鼻窦病灶的传统术式向降低患者手术痛苦、提高生活质量的功能性手术方向转变。经研究表明，鼻腔鼻窦内的细菌表面有一层生物膜［4］，可抵抗机体的防御系统及头孢类和青霉素类抗生素的作用。人们通过口服大环内酯类抗生素和鼻用糖皮质激素或鼻腔冲洗［5，6］，来治疗鼻-鼻窦炎、鼻息肉等疾病。曾文利等［7］通过保留钩突的功能性手术起到减少鼻内窥镜术后复发的效果等。

下鼻甲手术是解决鼻腔通气的重要手术之一。主要术式包括微波法、单纯下鼻甲部分切除术、黏膜下下鼻甲部分切除术等。陈传成等［8］通过临床实践证实下鼻甲外侧壁黏膜切除术联合下鼻甲骨折外移术方法较以上方法为优，下鼻甲外侧壁切除后，外移空间比较充分，出血量相对较少，内壁黏膜保存完好，既使鼻腔通气得以改善，又不致导致鼻腔干燥，同时下鼻甲骨的支撑作用得以保留，最大限度的保存鼻腔正常解剖结构。故实验采取了下鼻甲外侧壁切除+下鼻甲外移术。

CTGF作为组织修复和增生的重要因子，在促进细胞增殖、粘附、迁移以及胞外基质产生等多方面起着重要作用。何蔚等［9］通过对半月板无血管区CTGF表达研究发现，CTGF在维持半月板纤维软骨细胞的表型促进Ⅰ型胶原、Ⅱ 型胶原和VEGF分泌中发挥着积极作用。另有研究发现CTGF作为TGFβ的下游效应介质，主要介导T GFβ的促纤维化作用，促进HSC的活化和胶原纤维的合成［10］。下鼻甲外侧壁切除+下鼻甲外移术后，下鼻甲外侧壁会出现不同程度的纤维结缔组织增生、血管上皮增生及胞外基质产生等，并推动下鼻甲向内侧不同程度的内移，如果增生过度，可能出现鼻塞症状再度发生。而CTGF是否和术后下鼻甲再度增生肥大并内移相关。本资料结果显示，局部下鼻甲黏膜上皮细胞CTGF表达强的患者，术后鼻甲肥大复发的可能性大于表达相对弱的患者。因此下鼻甲切除术中取下鼻甲黏膜病理进行黏膜上皮细胞的CTGF光密度测试对术后疗效预判有一定帮助。

从本实验可以得出，光密度值＞80.65（具体数据可在以后的实验中得以总结）可以考虑术后加大大环内酯类药物剂量和鼻腔内激素用量，告知患者积极复查治疗，在临床上尤其是患者术后康复治疗有一定的指导意义。

1 Ivkovic S， Yoon BS， Popoff SN， et al. Connective tissue growth factor coordinates chondrogenesis and angiogenesis during skeletal development. Development， 2003， 130：2779～2791.

2 Taha Y，Raab Y，Larsson A，et al.Vascular endothelial growth factor（VEGF）-a possible mediator of inflammation and mucosal permeability in patients with collagenous colitis.Dig Dis Sci，2004，49：109～115.

3 王毅，刘志明，邹静，等.鼻内窥镜手术中结缔组织生长因子表达的意义.中华全科医学，2014，1：18～19.

4 Healy DY，Leid JG，Sanderson AR，et al.Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（5）：641～647.

5 胡亿文，宋文光，曹磊，等.长期低剂量克拉霉素联合鼻用激素及鼻腔冲洗治疗复发性鼻窦炎的疗效.广东医学，2012，33：3159～3160.

6 邓碧凡.丙酸氟替卡松联合阿奇霉素对鼻窦炎并发鼻息肉术后疗效分析.重庆医学，2013，42：4134～4136.

7 曾文利.慢性鼻窦炎保留钩突功能性鼻内镜手术30例临床观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，3013，21：299～300.

8 陈传成，陈乾美，程永华，等.下鼻甲外侧壁部分切除联合骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎.贵阳医学院学报，2010，35：451～455.

9 何蔚，刘明，青祖宏，等.结缔组织生长因子促进半月板无血管区损伤愈合.中国骨伤，2013，26：681～688.

10 Tache D，Bogdan F，Pisoschi C，et al.Evidence for the involvement of T GF-β 1-CTGF axis in liver fibrogenesis secondary to hepatic viral infection.Rom J Morphol Embryol，2011，52：409～412.

Objective Our test is to discover the correlation between the CTGF and hyperplasia of infraturbinal after partial inferior turbinectomy. Methods Samples were collected from the infraturbinal during nasal endoscopic surgery.Through immunohistochemistry The slices were stained with anti-human CTGF.Then we take photos under the high power lens . The optical density through the ImageJ analyse system was analyzed. After 3 months after the operation，we departed the patients to 2 groups on the basis of nasal ventilation and the patients' feeling，The recurrence group name A，and the improvement group named B .The data was analyzed by SPSS statistics software. Results The intensity of CTGF in A group was higher than group B P=0.0253＜0.05. Conclusion The intensity of CTGF expression in infraturbinal increase may be one of the reason of hypertrophic inferior turbinate recurrence after nasal endoscopic surgery.

Infraturbinal Immunohistochemistry Connective tissue growth factor Optical density

邯郸市科学技术研究与发展计划项目（1223108151）

056000河北省邯郸市第三医院（王毅，习国平）050031河北医科大学第一医院（刘志明）