张秉宜，张郁林，韩　玲，高　扬，王　旭，平　杰，张　玲，李　爽

（三峡大学人民医院，湖北 宜昌　443003）

高频彩超及X线钼靶检查对乳腺原位癌早期诊断价值的对照分析

张秉宜，张郁林，韩玲，高扬，王旭，平杰，张玲，李爽

（三峡大学人民医院，湖北 宜昌443003）

目的：探讨高频彩超及X线钼靶检查诊断乳腺原位癌的影像学特点。方法：回顾性分析我院2007年1月—2013 年12月经手术证实为乳腺原位癌共30例患者的高频彩超及X线钼靶检查的影像学资料，并作对照分析研究。结果：30例乳腺原位癌患者中，乳腺X线钼靶检查有乳腺癌征象共有21例，诊断正确率70%；乳腺高频彩超检查呈乳腺癌表现的有16例，诊断正确率53%。X线钼靶对乳腺原位癌的诊断正确率 （70%）显著高于彩超 （53%）。X线钼靶对肿瘤微钙化的正确识别率（66.7%）显著高于彩超（40%）。结论：对于乳腺原位癌的早期影像学诊断来说，乳腺X线钼靶优于高频彩超检查，但二者能取长补短，联合应用两种影像学方法能进一步提高乳腺原位癌的检出率，减少漏诊的发生。

乳腺肿瘤；癌，原位；乳房X线摄影术；超声检查，多普勒，彩色

乳腺原位癌是指乳腺导管或乳腺小叶内上皮细胞异常增生但未超出周围基底膜的病变。据发生部位不同可分为导管原位癌和小叶原位癌。目前最新观念认为［1］导管内原位癌不再是真正的乳腺癌，而是浸润性乳腺癌的癌前病变，具有进展成浸润性乳腺癌的趋势。对于此类癌前病变，往往在早期乳检筛查，如钼靶、超声等检查过程中极易发生漏诊，使患者错过了最佳的治疗时机。因此，如何早期、准确的对乳腺原位癌进行筛查，对于提高患者的生存率及改善预后至关重要。

本文回顾性分析我院2007年1月—2013年12月经手术、病理证实为乳腺原位癌共30例患者的高频彩超及X线钼靶检查的影像学资料，总结并分析高频超声及X线钼靶检查对乳腺原位癌的诊断价值。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取我院2008年1月—2013年12月经手术、病理证实为乳腺原位癌患者共30例，均为女性，年龄23～68岁，平均（42±10）岁。临床未触及肿物的病例14例（3例伴有乳头溢血），临床触及肿物的病例16例（3例伴有乳头溢血，2例伴有乳头凹陷，1例皮肤有橘皮样改变），肿物直径均小于2 cm，1例患者伴有腋窝淋巴结触诊阳性。术前所有患者均行高频彩超及X线钼靶摄影检查。

1.2仪器与方法

使用Philips IE 33、IU22彩色多普勒超声诊断仪，患者取仰卧位，高举双手，充分暴露乳腺及腋下。选用高频探头，根据患者图像质量适当调节探头频率，使二维图像显示为最佳状态，按操作规范做反复扫查。发现病灶后仔细观察其形态、边界、内部回声、后方回声及腋窝淋巴结情况，继而在彩色多普勒（CDFI）模式下观察瘤体内部及周边的血流分布情况。所有患者同期行乳腺X线钼靶摄影检查。设备为意大利产GIOTTO高频乳腺钼靶X线摄影机，AFRA公司的CR。检查过程采用加压固定摄片法，全自动曝光控制模式。摄影体位采用立位，投照为正位（CC位）和外斜位（MOL位），必要时加照侧位及局部放大片。

1.3影像学特征

X线钼靶诊断乳腺癌的征象分为两大类：直接征象和间接征象［2］。直接征象有：①小于临床触诊的肿块，出现恶性钙化，即呈簇状分布排列的不规则细沙型、颗粒型、混合型等微小钙化影（＞15枚/cm2）［3］。②高密度、边界模糊不规则、毛刺状结节影。③密度不均的灶状致密影。后者包括：局部皮肤增厚凹陷呈“橘皮”样改变，乳头内陷或存“漏斗”征等。凡具备两个或两个以上直接征象，或一个直接征象加两个间接征象，可诊断为乳腺癌，见图5。如发现恶性钙化，虽无其它恶性征象者，亦可诊断为乳腺癌［4］。

高频彩超诊断乳腺癌的征象［5］：①形态不规则的低回声区，边界不清楚，呈毛刺状、蟹足状或分叶状改变，内部回声不均匀，后壁伴声衰减，见图1。②低回声区中可见微小强回声光点 （为微小钙化的表现）。③低回声区纵横比≥1。④低回声内部及周边可见肿瘤滋养血管伸入，脉冲多普勒超声可探及高阻动脉频谱，见图2，3。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计分析软件，经χ2检验。设P＜0.05为有统计学差异。

2　结果

本文30例患者中，16例因可触及结节就诊，其中3例患者伴有乳头溢血，另有14例患者并未触及结节，其中有11例为健康体检发现，还有3例患者因乳头溢血为首发表现就诊。

X线钼靶检查情况：本组共有21例具备典型的X线钼靶特征，3例（10%）表现为有高密度、边界模糊的毛刺状结节影，3例（10%）表现为密度不均的灶状致密影，典型恶性钙化者20例（66.7%），仅表现为恶性钙化而无其它恶性征象者1例（3.3%），乳腺局部皮肤增厚及乳头凹陷者2例（6.7%），乳腺皮肤有橘皮样改变1例（3.3%）。本组钼靶诊断正确率70%；误诊为乳腺纤维瘤者2例，乳腺增生者3例，误诊率16.7%；4例X线钼靶显示为正常乳腺而漏诊，漏诊率13.3%。

图1彩超显示乳腺原位癌二维超声图像。图2彩超显示乳腺原位癌彩色血流情况。图3彩超显示乳腺原位癌血流频谱情况。图4彩超显示乳腺原位癌同侧腋窝淋巴结转移。图5X线钼靶显示乳腺原位癌恶性钙化。图6病理切片示乳腺原位癌。

Figure 1.Two-dimensional ultrasound image of breast carcinoma in situ by color Doppler ultrasound.Figure 2.Color Doppler flow image of breast carcinoma in situ by color Doppler ultrasound.Figure 3.Blood flow wave form image of breast carcinoma in situ by color Doppler ultrasound.Figure 4.Ipsilateral axillary lymph node metastasis of breast carcinoma in situ by color Doppler ultrasound.Figure 5. Malignant calcification of breast carcinoma in situ by X-ray mammography.Figure 6.Pathology image of breast carcinoma in situ.

彩超检查情况：本组共有16例具备典型的乳腺癌声像图特征，探及微小钙化者12例（40%），彩超血流表现：肿瘤病灶峰值流速25～40 cm/s有8例（26.7%），RI＞0.7有6例（20%）。本组超声诊断正确率53.3%，误诊为乳腺增生者6例，误诊为乳腺纤维瘤者5例，误诊率36.7%，另有3例患者乳腺彩超无任何异常表现而漏诊，漏诊率10%。

X线钼靶与病理检查的诊断符合率即诊断正确率为70%，而彩超的诊断正确率为53.3%。χ2检验两项检查的诊断正确率存在统计学差异 （P＜0.05），见表1。

X线钼靶对肿瘤微钙化的正确识别率为66.7%，而彩超的正确识别率仅为40%，χ2检验两项检查对微钙化的识别率存在统计学差异 （P＜0.05），见表1。

表1　高频彩超与X线钼靶诊断乳腺原位癌的比较（%）

两种检查方法综合诊断结果：本组30例乳腺原位癌中，16例钼靶与超声均诊断为乳腺癌。彩超诊断为乳腺增生或乳腺纤维瘤的11例病例中，有2例钼靶诊断为增生，有3例钼靶表现呈局灶性致密影或伴有钙化而诊断为乳腺癌。彩超漏诊的3例病例中，有1例钼靶表现为恶性钙化而确诊为乳腺癌。另有2例患者在两种检查中均表现为正常腺体结构而漏诊。钼靶表现为增生或纤维瘤的5例患者中，2例超声亦表现为增生。2例超声表现为不规则低回声肿块，边界不清，肿块内部血流呈特征性表现，1例伴有腋窝淋巴结的异常，见图4，诊断为乳腺癌。因此，在30例病例中，有4例钼靶诊断为乳腺癌而超声并未诊断，有3例超声诊断为乳腺癌而钼靶并未诊断。因此将两种方法结合，诊断乳腺癌共23例，诊断正确率76.6%，诊断正确率有明显提高。

3　讨论

乳腺原位癌是一个病理学范畴的概念，可分为导管内原位癌和小叶原位癌。其中以导管内原位癌更为常见，为局限性乳腺导管或终末小叶单位内的上皮细胞恶变，尚未突破基底膜，见图6。2003年WHO认为只有浸润性癌才是真正的乳腺癌，故正式将导管内原位癌包括伴微浸润的导管内原位癌归入癌前病变范畴，称之为导管上皮内瘤变。将小叶原位癌归入随后发生浸润性癌的危险因素和前驱病变范畴，对其生物学意义仍有争议［1］。

乳腺原位癌的诊断金标准是组织病理学活检。乳腺癌的早期发现可明显改善预后，据文献报道，局限性乳腺癌患者的5年生存率达93%，非浸润性乳腺癌或乳腺原位癌的5年生存率甚至可达100%，区域性扩散者可降低到72%，远处转移者仅为18%［6］。有研究表明［7］导管内原位癌的10年生存率为83.7%，而小叶内原位癌的10年生存率可达100%。因此，欲提高乳腺原位癌的早期检出率，应对健康人群进行筛查。

长期以来，临床认为钼靶是乳腺原位癌首选诊断方法，约70%原位癌的检出依靠钼靶上微钙化的诊断［3］。本组有20例（66.7%）由于在X线钼靶检查中发现呈簇状分布的微小钙化而被确诊为乳腺原位癌，与文献报道（70%）一致。另外在本组14例无症状体征的病例中8例也是在钼靶检查中发现微小钙化而被确诊为乳腺癌。

乳腺原位癌的影像学征象主要表现为微钙化，重视并正确识别微钙化对诊断乳腺原位癌有重要意义［8］。微钙化是指直径在10～500μm的钙化体，直径一般不超过1 000μm。微钙化的形态按钼靶表现可分为：①泥沙样微钙化，钙化点直径小于0.5mm，钙化密度低，边缘欠清晰；②沙砾样钙化：钙化点直径0.5～1.0mm，密度高，边界清晰，钙化点之间有间隙；③虫蠕状钙化：直线状、弯曲或叉样微小钙化，长度约1mm，形态如小虫样；④簇状钙化，钙化点数目大于每平方厘米5枚。有研究发现，单位面积内的微钙化数量越多，提示恶性程度越大。据此，可将微钙化诊断恶性病变的数量上限定为每平方厘米20粒。

本研究中，乳腺原位癌微钙化的检出率，钼靶（66.7%）显著高于彩超（40%）。钼靶发现微钙化而超声未发现微钙化者，共有8例。分析原因，可能是5例患者微钙化回声偏低或仪器增益偏高，导致微钙化不易识别。3例患者的微钙化出现在非病灶区的导管中且散在分布。分析原因，可能是由于检查者将主要精力放在病灶区内而忽略了非病灶区内微钙化的识别。由此可见，对于散在分布的微小钙化，X线钼靶的检出率明显高于超声。故在超声检查中，检查者因注意调节机器并全面、仔细的观察，以避免漏诊的发生。

X线钼靶对乳腺原位癌的检出率明显高于高频彩超，且漏诊率较低，具有一定优势。我们通过对手术切除乳腺原位癌的大体标本以及两种影像学的检查特点进行分析，发现可能的原因主要有：①很多乳腺原位癌可以和浸润性乳腺癌一样出现坏死、钙化，易被X线钼靶检查发现［9］，乳腺高频彩超对检查钙化的诊断敏感性较差。②部分乳腺原位癌的局部呈灶状分布，并未形成典型的肿物病灶。故彩超检查不易发现，但当该病灶出现钙化时，很容易被X线钼靶检查所发现。③老年患者的乳腺明显萎缩、变薄，超声显示乳腺与脂肪层边界不清，低回声的脂肪颗粒很容易掩盖体积较小的呈低回声表现的乳腺占位，易发生漏诊。而X线钼靶对老年乳腺的表现呈低密度影，一些体积很小的乳腺占位表现呈簇状分布的细小钙化或高密度毛刺状结节影，相对容易被发现。④乳腺腺病组织彩超多表现为局部腺体回声减低，且常伴有导管扩张，扩张的导管散布于癌变组织中且相互混杂，加之两者的声阻抗差异小，故不易被彩超发现，容易发生漏诊［10］。

虽然，对于乳腺原位癌的检出，钼靶具有无可比拟的优势，但超声的作用仍不能被忽视。随着超声高频技术及多普勒技术的发展，对乳腺原位癌内微小钙化的敏感性显著提高，并能根据肿块的边界、形状，肿块后方是否合并声衰减及肿块内血流频谱形态来综合诊断乳腺原位癌［11］。本组5例在X线钼靶上无乳腺癌及良性肿瘤表现，经乳腺彩超检查有2例呈乳腺癌表现。究其原因，可能是因为乳腺腺体密度高，在X线钼靶摄片上病变组织易被腺体组织遮盖而漏诊，乳腺彩照对致密型乳腺的层次显示清楚，易在呈强回声的乳腺组织中分辨出以低回声为表现的肿瘤组织。故对于乳腺腺体致密型的病例，行乳腺彩超检查有其自身价值，可弥补钼靶的缺陷［12］。在本组30例患者中，彩色多普勒显示有8例（26.7%）患者肿瘤病灶峰值流速25～40 cm/s，6例（20%）患者RI＞0.7，提示恶性，且与术后病理诊断一致。

此外高频彩超还能观察腋窝及锁骨上淋巴结转移情况，从另一个侧面进一步证实乳腺原位癌的诊断。本组30例患者中有1例超声提示伴有腋窝淋巴结转移，术后经病理证实。乳腺原位癌因病变局限，大多患者预后良好，但如若原位癌伴腋窝淋巴结微转移，常提示有远处转移可能，预后不好。超声能观察腋窝淋巴结情况，并评价腋窝淋巴结转移情况，对钼靶检查是一种补充。因此，对于此类患者，如术前能准确提示腋窝淋巴结转移，对临床的治疗方案及分期有重要的提示价值。

综上所述，由于乳腺X线钼靶摄片有既定的操作流程，且为整体摄片，检查较客观，不易受主观因素的影响，对于病灶内微钙化的识别率显著高于彩超。但因其存在边缘盲点，不能同时观察腋窝淋巴结的情况等缺点，而乳腺彩超正好可弥补。加之乳腺高频彩超能精确定位病灶部位，并可在实时引导下对肿物行穿刺活检以明确诊断。因此，乳腺X线钼靶及高频彩超检查可优势互补，二者联合应用会进一步提高临床诊断乳腺原位癌的检出率，对于提高患者的生存率及改善预后至关重要。了解乳腺原位癌的X线钼靶及高频彩超影像特点，有助于临床鉴别出这一特殊类型的乳腺癌。

［1］雷玉涛，赵红梅，李慧平，等.乳腺导管内原位癌诊疗进展［J］.癌症进展，2012，10（3）：233-236.

［2］李国华，朱玉春，方军.钼靶和超声对乳腺癌诊断价值的对照分析［J］.河北医药，2012，34（15）：2284-2285.

［3］Matsuzaki S，Shiba E，Kobayashi Y，et al.Stereotactic vacuum assisted breast biopsy（Mammotome biopsy）for nonpalpable microcalcification on mammography［J］.Nippon Iqaku Hoshasen Gakkai Zasshi，2005，65（1）：16-22.

［4］鲍润贤.中华影像医学乳腺卷［M］.北京：人民卫生出版社，2002：58.

［5］徐晓红，金占强，李建文，等.超声检查对乳腺原位癌的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2011，13（4）：226-229.

［6］高雅军，马祥君，张宏伟，等.彩色多普勒超声及乳腺钼靶X线射线影像在乳腺原位癌早期诊断的对比分析［J］.中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（1）：43-46.

［7］顾林，王平.乳腺癌［M］.北京：北京科学技术文献出版社，2010：427.

［8］刘鹏，杨德启，乔新民，等.乳腺钼靶和超声诊断乳腺原位癌伴早期浸润的对照研究［J］.中国肿瘤临床，2007，34（1）：48-51.

［9］李智，史立晖，张晓君，等.乳腺原位癌33例诊治分析［J］.齐鲁医学杂志，2013，28（6）：489-492.

［10］张军.钼靶和超声结合诊断乳腺原位癌21例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（16）：4002.

［11］贺红艳，张大伟，韦德湛，等.钼靶、超声检出微钙化灶对乳腺癌诊断价值的研究［J］.中国妇幼保健，2013，28（22）：3678-3681.

［12］Greene T，Cocilovo C，Estabrook A，et al.A single institution review of new breast malignancies identified solely by sonography［J］.J Am Coll Surg，2006，203（6）：894-898.

Control study between high frequency color Doppler ultrasound and X-ray mammography exam ination in the early diagnosis of breast carcinoma in situ

ZHANG Bing-yi，ZHANG Yu-lin，HAN Ling，GAO Yang，WANG Xu，PING Jie，ZHANG Ling，LI Shuang
（China Three Gorges University People's Hospital，Yichang Hubei 443003，China）

Objective：To investigate the imaging characteristics of high-frequency color Doppler ultrasound and X-ray mammography examination in diagnosing breast carcinoma in situ.Methods：Imaging data of 30 patients with breast carcinoma in situ by com firmation of pathology were retrospectively reviewed.Both high-frequency color Doppler ultrasound and X-ray mammography examination were between January 2007 and December 2013.Results：Among all 30 patients with breast carcinoma in situ，21 cases were detected by X-ray mammography examination with a diagnostic accuracy of 70%.16 cases were detected by high-frequency color Doppler ultrasound with a dagnostic accuracy of 53%.The diagnostic accuracy of X-ray mammography examination（70%）is significantly higher than that of high-frequency color Doppler ultrasound（53%）for breast carcinoma in situ.X-ray mammography examination showed significantly higher rate（66.7%）of tumor microcalcification onset than high-frequency color Doppler ultrasound（40%）.Conclusions：For the early diagnosis of breast carcinoma in situ，X-ray mammography examination was better than high-frequency color Doppler ultrasound，but both methods can make complements to each other.A combination of two imaging methods can improve the detection rate of breast carcinoma in situ and further reduce the misdiagnosis rate.

Breast neoplasms；Carcinoma in situ；Mammography；Ultrasonography，Doppler，color

R737.9；R445.1；R814.41

A

1008-1062（2015）01-0014-04

2014-07-30

张秉宜（1980-），男，湖北宜昌人，主治医师。