张树忠，赵宏俊，张玉振，李玉峰

(1.河北省秦皇岛市抚宁县人民医院 儿科，河北抚宁，066300;2.解放军总医院，北京，100853)

腹泻病为多种病原、因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因［1］。临床表现为排便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度的水、电解质紊乱。农村发病高于城市。该病是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一，是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。在腹泻的治疗中，存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。国家“十二五”科技攻关计划重点项目“农村基本医疗卫生关键技术研究与示范”正在进行中。中国人民解放军总医院承担“农村常见病规范化诊疗和临床路径研究”课题，其中把小儿腹泻作为重点研究内容之一，抚宁县人民医院入选了本课题研究基地。作者为探索农村儿童腹泻病治疗现状，对抚宁县2011年1月—2013年12月住院小儿腹泻病患儿治疗现状进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例来自抚宁县人民医院住院收治的小儿腹泻病患儿。均符合2009年儿童腹泻标准［2］。639例患儿中，男417例，女222例，年龄2月～8岁;按病程分类，急性606例，占94.98%，迁延性19例及慢性14例，共33例，占5.01%;按病情分类，轻型 245例，占 38.34%，中型 275例，占43.03%，重型119例，占18.62%。合并呼吸道感染108例，并发症58例，其中治愈599例，未愈35例，转院5例。

1.2 方法

以描述性分析方法对639例小儿腹泻病患儿进行分析，分别查阅每份病历，记录性别、年龄、主诉、现病史、基础病、入院时症状体征、血常规、血离子、心肌酶、诊断、并发症、入院后治疗、转归、住院时间、抗生素费用、总费用。依据2009年儿童腹泻病诊断治疗原则专家共识［1］作为指南。根据抗生素应用是否遵照指南分为治疗遵照指南组、治疗与指南有差异组，分析住院情况、抗生素使用情况符合腹泻病指南比例;比较治疗遵照指南组、治疗与指南有差异组在住院费用、抗生素费用、住院时间等方面的差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。结果表示为平均数±标准差，计量资料用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据指南评估639例患儿，符合腹泻病指南住院标准者408例，占63.85%，与腹泻病指南住院标准有差异者231例，即可以门诊治疗者，占36.15%。腹泻患儿中未使用抗菌药物270例，均遵照指南，占42.25%;使用抗菌药物369例，占57.74%，其中遵照指南者298例，占80.75%，与腹泻病指南有差异者71例，占11.11%;遵照指南者共568例，占89.89%。治疗遵照指南组、治疗与指南有差异组在住院费用、抗生素费用、住院时间等方面比较有显著差异。见表1。

表1 治疗遵照指南组与治疗与指南有差异组临床相关指标比较

3 讨论

639例患儿中，63.85%符合腹泻病指南住院标准，与腹泻病指南有差异者231例，即可以门诊治疗者，占36.15%。其原因可能是:① 医保政策的问题，现在的医保规定只有住院的患者给予报销医疗费用，于门诊治疗的患者医疗费用不予报销，致使大量应于门诊治疗的患儿住院;②患儿家长过分重视，认为住院治疗疗效好，要求住院。应遵照指南，轻至中度脱水在中国约占90%，完全可用口服补液盐纠正脱水。既经济又方便，效果也很好［3］。

本院住院小儿腹泻抗菌药物使用基本合理，符合指南应用抗菌素568例，占89.89%。但总体抗菌药物使用率过高，占57.74%。预防用药占据相当高比例，71例大便常规检查白细胞无或偶见少许白细胞的小儿腹泻使用了抗菌药物。主要是由于医务人员对于抗菌素的认知存在误区，过度依赖使用抗菌素，对于不需要使用抗菌素的非感染性腹泻也预防性使用抗菌素。另一个因素，家长文化水平较低，用好药、贵药、不用抗菌素就不能治病的思想要求医生用药。腹泻是5岁以下儿童死亡的常见原因。临床上导致小儿腹泻的病因多且复杂，包括感染性腹泻、非感染性性腹泻、生理性腹泻等。感染因素中病毒感染占绝大多数，寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起，其次才是细菌感染。诊断需要根据患儿的发病过程和临床表现，同时结合大便特点以及检验结果诊断，合理选用使用抗菌素。治疗用药分析表明抗生素使用率过高。WHO提出90%腹泻病不需抗生素治疗，中国证明不需者达70%［4］。非感染性腹泻常见于婴幼儿，多由于消化系统尚未发育成熟所造成的，主要是以消化不良性为主的腹泻。生理性腹泻常见于出生不久进行母乳喂养的婴儿，主要是由于新生儿生理性功能紊乱。主要表现为大便呈黄绿色稀水样，排便次数增多，但无腥臭味，通常可以自愈，不需要使用抗菌素。另外由于患儿严重营养不良、各种酶缺乏、内分泌紊乱以及使用某些药物、先天性胃肠道畸形等原因也可导致腹泻，也不需要用抗菌素。婴幼儿消化系统尚未发育成熟，正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，而抗菌药物的长期使用与使用不当均可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌等可大量繁殖。增加医院耐药株的产生，增加难以控制的感染发生，也可发生感染性肠炎。儿科使用抗菌素应科学、合理、规范的应用。非侵袭性细菌感染可不用抗生素，但对重型患儿、新生儿、小婴儿等可选用敏感抗生素［5］。黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，药物可根据当地药敏情况的经验性选用;用药后48 h，病情未见好转，可考虑更换抗生素;用药的第3天须进行随访;强调抗生素疗程要足够;应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物［5］。

本临床研究证实，在抚宁县人民医院儿科，63.85%的患儿符合住院标准及89.89%抗生素应用符合指南，说明本院在小儿腹泻治疗中能做到大部分正确治疗，这在农村县级医院中表现良好，但是还有可以提高的空间。在住院患儿中，治疗遵照指南组、治疗与指南有差异组的住院总费用、抗生素费用及住院时间等项目存在明显差异(P＜0.001)，说明县级医院住院农村小儿腹泻病患儿抗生素的滥用，增加了患儿的住院时间，增加患者的经济负担。所以目前临床工作中，需要遵照指南加强医生的业务培训，遵照指南制定农村小儿腹泻病规范化治疗方案，是农村小儿腹泻病防治工作的重要任务。

［1］ 中华医学会儿科分学会消化组，中华医学会儿科分会感染组，《中华儿科杂志》编委会.儿童腹泻病诊断治疗原则专家共识［J］.中华儿科杂志，2009，47(8):634.

［2］ 叶礼燕，陈凤钦.儿童腹泻病诊断治疗指南［J］.实用儿科临床杂志，2009，24(19):1538.

［3］ 方鹤松.小儿腹泻病的诊断和治疗［J］.实用儿科临床杂志，2011，26(19):1538.

［4］ 中国腹泻病诊断治疗方案［J］.中国实用儿科杂志，1998，13(6):381.

［5］ 焦富勇，白涛敏，蔺婧.小儿腹泻病治疗新进展［J］.实用儿科临床杂志，2011，26(7):535.