沈 俊，白剑峰

(1.安徽省宣城市中心医院，安徽宣城，242000;2.南京医科大学第一附属医院，江苏南京，210029)

1991年Petelin等［1］首次报道了腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查术作为治疗胆总管结石的方法被外科医师所青睐。Rogers等［2］报道LCBDE+LC与LC+EST同样高效地治疗胆总管结石，但是LCBDE+LC 住院时间短、费用低。Shelat等［3］认为LCBDE安全、高效、住院时间短，更是EST失败病例的安全选择。但对于有上腹部手术史的特殊病例，LCBDE因腹部粘连和解剖变化而变得复杂和困难。Metin和Costantini等［4］均认为上腹部手术史是影响LC中转开腹的因素之一。本文回顾性分析了南京医科大学第一附属医院82例有上腹部手术史的LCBDE，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年1月—2014年12月南京医科大学第一附属医院存在上腹部手术史的LCBDE病例。有上腹部手术史LCBDE纳入标准为:①胆总管结石或疑似胆总管结石有探查指征;②胆总管结石合并胆囊结石;③ 胆总管结石合并肝内胆管结石。排除标准:①伴有急性化脓性胆管炎;②合并急性胆囊炎或急性胰腺炎;③胆总管直径小于1.2 cm结石，估计EST取石可行;④B超、CT等影像学检查发现腹腔粘连广泛紧密。共有82例存在上腹部手术史的LCBDE纳入研究，用信封法随机取82例无上腹部手术史LCBDE作为对照。统计纳入研究病例的性别、年龄、美国麻醉协会(ASA)分级、体重指数(BMI)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、γ－谷氨酰转肽酶(γ－GT)和白细胞(WBC)。

1.2 手术方法

有上腹部手术史的LCBDE:全身麻醉，常规消毒铺巾。取脐上横切口1 cm插入气腹针，注入CO2直至腹腔压力达15 mmHg，置入Trocar及腔镜，探查腹腔粘连情况，如粘连不影响正常Trocar位置，可取剑突下1 cm切口，在腔镜监视下置入1.2 cm Trocar，左上腹及右肋缘下锁骨中线切口各一个置0.5 cm Trocar。摆头高较低左侧卧位，充分分离粘连。如粘连较重，可先在腔镜监视下根据粘连部位在粘连较少处置入0.5 cm Trocarr，用电凝勾分离或带电凝的剪刀锐性分离该Trocar周围粘连，必要时再置入1枚0.5 cm Trocar和操作器械分离。将上腹部空间打开后在取常规切口。解剖Calot三角，游离胆囊管及胆囊动脉处，辨清胆囊管，胆总管及胆囊动脉关系无误后，用可吸收夹夹闭胆囊动脉近端，远端电凝钩凝断。用钛夹夹闭胆囊管远端，近端直接或造影后可吸收夹夹闭。剪断胆囊管，剥离胆囊。于胆总管切口做1 cm纵行切口，置入胆道镜探查取石。放置T管，3－0薇乔线间断缝合胆总管。取出胆囊，小网膜孔置扁平引流管一根。切口逐层缝合。

无上腹部手术史的LCBDE:无需分离腹腔粘连，常规步骤同前。2组术者为具有100例以上LCBDE经验的同一组医师。扶镜者及手术室护士为相对固定的住院医师和手术室护士。术后治疗与护理为同一组医师及护士。

1.3 评价指标

选取LCBDE手术时间、术中出血量、中转开腹率、并发症率以及术后住院时间作为评价指标。手术时间从切皮开始至皮肤缝合结束为止。术中出血量为引流量和小纱布蘸血量(每条浸润湿纱条记5 mL出血量)二者之和。术后门诊随访至少3个月。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差或中位数(全距)表示，两组均数比较采用成组t检验。计数资料采用卡方检验或确切概率法。资料统计采用SPSS17.0软件包分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

有上腹部手术史组既往手术种类、例数以及与本次LCBDE的时间间隔见表1。既往手术以胆囊切除术为主，其次为肝脏和胃部手术。2组患者性别、年龄、ASA 分级、BMI、ALT、AST、TBIL、DBIL、γ－GT和WBC差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。见表2。

表1 有上腹部手术史组既往手术情况及中转开腹数

表2 2组一般资料比较

2组手术时间及术中出血量差异有统计学意义(P＜0.05)。有手术史组LCBDE的手术时间为(134.8 ±23.4)，长于无手术史组(103.6 ±18.0)，其术中出血量(122.3 ±75.4)也较无手术史组(68.6±28.8)多;有手术史组术后住院时间为(7.5 ±2.8)，长于无手术史组的(7.1 ±1.8)，差异无统计学意义(P＞0.05)。有上腹部手术史组4例中转开腹原因:2例为出血，另2例为粘连致密导致分离困难。有上腹部手术史组有3例并发症:2例出血，1例胆管一期缝合后胆漏，经B超引导下穿刺引流后治愈。

3 讨论

上腹部手术史曾是LCBDE的禁忌证，但随着微创外科技术的发展，LCBDE的适应证逐步放宽，LCBDE也可作为治疗存在上腹部手术史的胆总管结石的选择。Menzies等［5］报道93%有腹部手术史的患者存在不同程度的腹腔粘连。腹部粘连是造成有上腹部手术史的LCBDE手术困难的主要原因。有上腹部手术史的LCBDE的难点主要有4个方面:① 气腹的建立，确定Trocar位置，分离粘连，确定胆总管。对于上腹部手术史的患者，作者采用气腹针脐部穿刺均成功建立气腹并放置第1个Trocar。术前常规行B超检查以明确腹部尤其是脐部粘连情况以及丰富的穿刺经验是成功的前提。Vettoretto等［6］建议运用“开放法”在远离疤痕位置建立气腹，但对于有经验的医师可采用“闭合法”建立气腹。Munm等［7］也认为第1个Trocar应当是远离粘连和利于手术的部位。作者认为有上腹部手术史病例的脐部切口一般粘连少，是气腹穿刺和置入第1个Trocar的最佳选择。②成功置入第1个Trocar后，应在腹腔镜直视下，根据粘连情况，在粘连较少部位置入第2个Trocar，必要时再置入1枚0.5 cm Trocar和操作器械分离。多数学者［8］均建议在远离粘连处置入其余Trocar以便于分离。Agarwala等［9］则建议分离粘连之后Trocar最好在左下或右下腹部，以便更好地分离上腹部粘连。③可用电凝勾分离或带电凝的剪刀锐性分离腹壁粘连，分离粘连应当遵循“紧贴腹壁和分离粘连是影响手术视野和操作的部位”的原则［10］。用电凝钩分离时注意保护肠管，防止电传导损伤。肝下间隙及胆囊窝处的粘连可用吸引器钝性剥离，找准层次再用电凝钩分离。电凝钩分离应当贴近肝脏在同一层面由浅入深。有条件的情况下可直接使用超声刀或LIGASURE分离。④对于粘连重的尤其是二次胆道手术患者辨清胆总管解剖结构往往比较困难。胡三元等［10］建议从沿肝圆韧带右侧向下分离，到达肝门后找到干十二指肠韧带。此时作者常选择7号针头穿刺可疑部位来确定胆总管位置，如遇到穿刺引起门静脉等出血，可先用小纱布压迫止血，止血困难者可用吸引器吸引以找准出血位置，再行8字缝合。

本研究中有上腹部手术史组的手术时间要长于无上腹部手术史组。同样，常亚东等［11］报道有腹部手术史的LCBDE(n=68)手术时间(118±25.5)min也较无腹部手术史组(n=68)手术时间(87.4 ±56.4)min 长。胡友主等［12］同样认为有腹部手术史的LCBDE(n=12)手术时间(135±25)min较无腹部手术史组(n=36)手术时间(90±12)min长。作者认为有上腹部手术史LCBDE手术时间长主要原因为术中需要处理腹部粘连有关，这也是有上腹部手术史LCBDE手术的关键所在。有上腹部手术史组的术中出血量要比无手术史组多。上腹部手术史组有2例在分离Calot三角时出血，因粘连重、解剖不清导致压迫及缝合止血均无效，遂中转开腹，2例出血量均较大。上腹部手术史组患者由于腹部粘连及解剖变异，在分离粘连时出血是常见的并发症之一。万小平等［12］同样认为在分类粘连过程中多数会有渗血或大出血。遇到出血时关键在于迅速辨清出血位置以及准确的压迫或缝合，可先用吸引器或小纱布吸引出血以便于辨清出血位置，切忌盲目夹闭或缝合，必要时可中转开腹。但胡友主等［13］等报道2组出血［(7.0 ±2.6)∶(6.0 ±2.4)mL］差异无统计学意义，主要与其使用超声刀分离粘连有关。

有上腹部手术史组的术后住院时间与无手术史组差异无统计学意义。有上腹部手术史组虽然在分离粘连时耗时及出血较多，但术后恢复与无手术史组并无差异。本次研究中，有上腹部手术史组有3例并发症，但无肠管损伤及胆管损伤等严重并发症。有上腹部手术史LCBDE安全的前提是在充分评估患者病情及上腹部粘连程度的基础上的。作者在术前根据既往手术种类、时间以及患者的症状，结合B超、CT、MRCP等影像学检查评估粘连程度，在排除急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎以及合并急性胰腺炎等增加手术部位粘连分离难度的因素后，对于估计粘连可以分离的病例可行LCBDE。有学者建议将腹部粘连分为轻、中、重度也值得参考［12］。一篇荟萃分析［14］显示在分离粘连时主要的并发症为出血及肠管损伤，但是Vettoretto等［6］认为出血和肠管损伤不应是中转开腹的绝对适应证。当然，如术中发现粘连分离困难或出现难以处理的出血，中转开腹仍然是必要的，术者不能因为过分强调降低中转开腹率而增加并发症的风险。

本研究显示有上腹部手术史LCBDE与无上腹部手术史组相比手术时间长、出血量多，中转开腹率及并发症差异无统计学意义。但是本研究为回顾性非随机对照研究;研究样本量也很少;纳入研究的有上腹部手术史LCBDE是符合纳入标准的病例，存在选择性偏倚，存在着发表偏倚的可能。因此，还需要大样本、多中心的前瞻性随机对照研究。

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