曾 锋，曾令浩

(湖北省麻城市人民医院，湖北麻城，438300)

复杂性肾结石是临床上并不罕见的泌尿系统疾病，一般是指鹿角形肾结石，也包括多发性肾结石及马蹄肾结石等［1］。复杂性肾结石的治疗是目前临床上公认的难题。为尽可能地保护患者残存肾的肾功能，应尽早将患者体内的肾结石完全清除。经皮肾镜碎石术是该病的主要治疗手段，该手术的主要优点是创伤小，且具有较高的碎石清除率，术后患者并发症的发生率也低，是临床上广泛应用的治疗方法。随着医疗技术的进步，微创外科技术也有了很大的提升，其中微通道经皮肾镜碎石术也被广泛应用于临床治疗中。本研究探讨微通道经皮肾镜碎石术应用于复杂性肾结石治疗的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月—2014年11月本院收治的复杂性肾结石患者90例，分为观察组与对照组各45例。纳入标准:所有入选患者均符合复杂性肾结石的诊断标准;具备明显的手术指征;均签署知情同意书。排除标准:排除凝血功能不全及心肺功能障碍的患者;排除以往上腹部及肾脏手术史的患者;排除并发肾结核及肾积脓的患者。90例患者中，男67例，女23例，年龄20～72岁，平均年龄(48.6 ±7.8)岁;结石 1.1 ～5.3 cm，平均(1.8±0.8)cm;平均病程为(1.5 ±0.2)年。2组患者的一般临床资料对比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

对2组患者均行持续硬硬脊膜外阻滞麻醉或者全身麻醉，取患者膀胱截石位，将F5导管借助膀胱镜置入患侧的输尿管中，并留置导尿管。然后患者转取俯卧位，应用软枕将患者患侧腹部垫高。人工肾积水由0.9%氯化钠建立，通过超声扫描将患者肾周围组织情况、肾结石数量、大小及病变位置明确。根据以上选定适合的穿刺点进针，至结石或者肾盏的面，置入导丝。

对照组患者行单微通道经皮肾镜碎石术:利用筋膜扩张器沿着导丝进行扩张，使扩张度由F8到F16，将输尿管镜导入，将一次性Pell Away进行调整，使其进入肾盏，再将扩张度由F16到扩张到F22，放置金属鞘来进行肾通道的建立。导入肾镜后，采取气压弹道碎石术进行碎石清石。最后留置造瘘管及输尿管支架管。

观察组患者:在对照组的基础上结合B超检查，如果发现在该通道不易处理的结石，根据B超精确定位穿刺后，建立第2个F18～F22的微通道，具体操作同对照组。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院期间并发症的发生情况及结石清除率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，进行t检验，计数资料以率的形式表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组结石清除率为93.33%，对照组结石清除率为77.68%，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。与对照组相比，观察组的手术时间显著延长，术中出血量显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组住院时间相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。观察组并发症发生率为 11.11%，输血率为4.44%，对照组并发症发生率为17.78%，输血率为6.67%，2组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 2组患者治疗情况对比［n(%)］

表2 2组患者手术情况及住院时间对比

表3 2组患者手术并发症及输血情况对比［n(%)］

3 讨论

近年来，随着人们生活方式及生活节奏的改变，越来越多的尿路结石被发现。随着医疗技术的发展，2000年欧洲首先提出了标准通道经皮肾镜碎石术，其肾通道的直径范围为F24～F26，相对传统的治疗，具有微创的优势［2］。近几年，随着器械、技术及定位方法的不断提升，尤其是EMS超声与气压弹道联合的碎石取石系统在临床上的应用，提高了标准通道经皮神经碎石术的碎石率，并减少了手术时间及术后发生并发症的可能性，成为临床上治疗复杂性肾结石的首选治疗手段［3］。微通道经皮肾镜碎石术是由中国学者李逊、吴开俊等在国内最早展开的，使得经皮肾镜得到了快速的发展及应用。与标准通道经皮肾镜碎石术相比，微通道经皮肾镜碎石术的肾通道更小，扩张度仅为F16或者F18，减少了对肾实质的损害，并减少了出血量，进一步提升了手术的安全性。但是不足之处是在其操作通道过小，因而影响了其碎石效率。因而，对于微通道经皮肾镜碎石术用于复杂性肾结石治疗能否提升清石率仍存在争议。

本研究中，观察组结石清除率为93.33%，对照组结石清除率为77.78%，观察组显著高于对照组。观察组的手术时间显著高于对照组，这主要是因为单微通道经皮肾镜碎石术的通道直径相对较小，大大降低了碎石效率，而结石需要完全粉碎后才能取出，使得手术时间显著延长;另外双微通道较单微通道多了一条工作通道，可两条通道进行碎石的清理，使得碎石效率大大提升，同时缩短了手术时间。目前对于微通道经皮肾镜碎石术操作通道较小会不会降肾盂中的压力增加使得肾内发生反流而造成感染观点较多。本研究发现，观察组术后感染2.22%，对照组术后感染发生率8.89%，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义，这主要是因为微通道经皮肾镜碎石术操作通道直径虽然相对较小，但其灌注也小，能够稳定肾盂内压力，并控制灌注速度，使得肾盂压力不能显著上升，并且其引流较单通道更好，因而控制了术后感染的发生。据相关文献［4］报道，双微通道经皮肾镜碎石术的输血率为0.8% ～45.0%。本研究结果中，单微通道经皮肾镜碎石术的输血率4.44%，双微通道经皮肾镜碎石术为6.67%，这表明虽然双微通道经皮肾镜碎石术延长了手术时间，但并没有使得出血并发症显著增加。据以往研究［5］发现，结石的大小及复杂程度可能是造成术中及术后出血的危险因素，相应的体积较大的结石或者复杂程度较大的结石通常所需时间长，并需要多个碎石通道，加大了对肾实质的损害，因而加大了术中或者术后出血的危险性，因此在手术中应引起重视。2组患者在术后住院时间的对比无显著差异。

综上所述，与单微通道相比，双微通道经皮肾镜应用于复杂性肾结石的治疗疗效显著，虽手术时间长，但并未增加发生并发症的危险性，值得临床应用。

［1］ 庄剑秋，郎根强，邓晓俊，等.微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果分析［J］.现代泌尿外科杂志，2011，16(6):539.

［2］ 高飞，刘清学，彭洪，等.经皮肾镜与后腹腔镜治疗复杂性输尿管上段结石的疗效对比分析［J］.中国医药导报，2014，30(16):2455.

［3］ 肖茂林，刘士贵，张峻.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角状结石的临床研究［J］.中国现代医生，2013，19(15):45.

［4］ TEFEKLI A，ESEN T，OLBERT P J，et al.Isolated upper pole access in percutaneous nephrolithotomy:a large－scale analysis from the CROES percutaneous nephrolithotomy global study［J］.The Journal of Urology，2013，189(2):568.

［5］ 庄剑秋，郎根强，邓晓俊，等.微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果分析［J］.现代泌尿外科杂志，2011，16(6):539.