朱光辉，卢　彬，张树青，高培培

（天津市口腔医院整形美容科天津300041）

口轮匝肌重建在唇裂术后继发畸形矫正的应用体会

朱光辉，卢彬，张树青，高培培

（天津市口腔医院整形美容科天津300041）

目的：探讨口轮匝肌重建在单侧唇裂术后继发畸形矫正中的作用。方法：采用患侧上唇直线、弧线或“T”形切口，同时行裂隙侧口轮匝肌重建。结果：采用此方法对52例单侧唇裂术后继发畸形进行矫正，术后随访3-9个月，取得满意的效果。结论：口轮匝肌重建是单侧唇裂术后继发畸形矫正获得良好疗效的重要保障。

口轮匝肌；重建；单侧唇裂术后继发畸形

唇裂修复术后，绝大多数患者存在不同程度的唇、鼻畸形，唇部畸形主要表现为：唇红缘不齐、双侧唇弓不对称、患侧上唇过长或过短、红唇切迹或缺损、唇珠不显、人中凹不显、患侧人中嵴消失、上唇瘢痕、患侧鼻底及上唇塌陷、表情动作（如噘嘴）时患侧白唇有局部隆起等唇畸形。上述畸形的发生除与患者的生长发育异常有关外，还可能与唇裂畸形的严重程度、唇裂修复术式的局限性、术者经验、唇裂修复时患者的年龄较小及伤口愈合情况有明显关系。2008年以来笔者采用皮肤直线（或弧线）切口结合口轮匝肌重建，对52例唇裂术后唇畸形进行矫正，取得了比较满意的修复效果。

1　资料和方法

1.1临床资料：本组52例，年龄13～27岁（男性38例，女性14例），左侧22例，右侧30例。上唇畸形情况：上唇瘢痕52例，上唇过长12例，上唇过短24例，唇红缘不齐34例，红唇切迹或缺损17例，患侧红唇过多28例。

1.2手术方法

1.2.1切口设计：根据健侧人中嵴位置，在患侧上唇设计切口线。内侧切口尽可能靠近鼻小柱旁，使术后切口瘢痕的位置恰好位于与健侧人中嵴对称的位置。上唇过短时，患侧上唇皮肤设计弧形切口线，延长患侧上唇唇高；上唇过长时，设计T形切口线，患侧唇高与健侧唇高之差，作为患侧鼻底上唇皮肤水平切除的宽度。

1.2.2麻醉：2%利多卡因（含肾上腺素）作双侧眶下神经阻滞麻醉及切口部位的局部浸润麻醉。

1.2.3操作：沿切口线切开皮肤、皮下组织达黏膜下，去除切口线范围内的表皮，形成瘢痕组织瓣，在皮下及黏膜下分离口轮匝肌，剥离范围内侧达中线，外侧达鼻翼外侧，将鼻小柱基部及鼻翼基部的口轮匝肌附着自前鼻棘及梨状孔外缘处剥离，并在骨膜下广泛剥离患侧鼻翼基底，使之可以无张力的向内侧移位。用1-0丝线将患侧鼻翼基部的软组织与鼻小柱基部的软组织或鼻中隔软骨尾缘缝合固定一针，既矫正了鼻小柱或鼻中隔向健侧偏斜，又矫正了患侧鼻翼基底的外侧移位及鼻翼-面角呈钝角，同时还可以减轻口轮匝肌褥式缝合时的张力。将唇下部的瘢痕瓣向上折叠，填充于鼻底部，1-0丝线水平褥式重叠缝合口轮匝肌，使肌肉重叠部位在人中嵴的下方，最后用6-0可吸收缝合线间断缝合皮下组织，7-0尼龙线间断缝合皮肤。上唇皮肤伤口缝合完毕，再行患侧鼻翼塌陷畸形及红唇畸形的矫正。

1.2.4术后处理：术后3%双氧水、75%酒精清洁伤口，术后7天拆线。拆线后外用硅凝胶类抑制瘢痕药物，3～6个月。

2　结果

本组52例术后伤口均Ⅰ期愈合，术后随访3个月～1年，唇外形明显改善，唇高度、人中嵴恢复满意，其中7例患者仍感觉不满意，包括患侧唇部皮肤切口瘢痕增生2例，患侧唇弓过短致双侧唇弓明显不对称5例。典型病例如图1～3。

3　讨论

图1　A病例1术前正位像

图1　B病例1术前仰头位像

图1　C病例1术后1周正位像

图1　D病例1术后1周仰头位像

图2　A病例2术前正位像

图2　B病例2术前仰头位像

图2　C病例2术后1周正位像

图2　D病例2术后1周仰头位像

图3　A病例3术前正位像

图3　B病例3术前仰头位像

图3　C病例3术后1周正位像

图3　D病例3术后1周仰头位像

唇裂修复后不仅存在静态唇、鼻畸形，同时还存在唇部动态异常。唇部畸形主要表现为：唇红缘不齐、双侧唇弓不对称、患侧上唇过长或过短、红唇切迹或缺损、唇珠不显、人中凹不显、患侧人中嵴消失、上唇瘢痕、患侧鼻底及上唇塌陷、表情动作（如噘嘴）时患侧人中嵴处凹陷及白唇有局部隆起等。目前认为唇裂修复时口轮匝肌的异常解剖结构未矫正或矫正不全是上述多种畸形的重要原因[1]。对于唇裂术后继发唇畸形的矫正，部分医师习惯于上唇瘢痕切除后重新调整对位缝合，手术效果往往不佳[2]。

唇裂功能性修复使唇裂修复效果明显提高。目前唇裂功能性修复也逐步应用于唇裂术后继发畸形的矫正。国内外学者提出在唇裂术后继发畸形的矫正中应重视口轮匝肌的解剖复位。Suzuki[3]认为，唇裂术后继发畸形患者人中肌肉异常解剖可能是人中不显的主要原因。在唇裂修复术中白唇整复的重点在于患侧唇高的恢复及人中嵴的重建[4]，在唇裂术后唇畸形的矫正中也应遵守这一原则。唇裂术后患侧唇高度畸形通过二期整复术常可以取得满意的效果，而人中嵴的重建相对比较复杂。目前重建人中嵴的方法较多，主要包括口轮匝肌重建和自体组织移植。自体组织移植的材料包括掌长肌腱、耳廓软骨、真皮脂肪、去表皮的瘢痕组织[5]。当口轮匝肌功能复位困难时，组织移植可以作为人中嵴重建的一种选择[6]。人中及人中嵴的重建目前主要是通过口轮匝肌的解剖复位及重叠缝合来实现。口轮匝肌解剖复位后的褥式重叠缝合，提高了人中嵴及人中再造的修复效果，同时还可以去除表情动作（如噘嘴）时患侧人中嵴处凹陷及白唇有局部隆起等动态畸形。尹立铮等[7]认为，口轮匝肌瓣的过度外翻缝合在形成人中嵴的同时还会形成明显的人中窝，形态更为自然。潘宝华等[8]认为，口轮匝肌的褥式重叠缝合后可以纠正患侧鼻底及上唇的凹陷；可以延长患侧上唇的高度，尤其是通过斜行的肌肉缝合以突出唇珠；符合上唇的上紧下松的生理特征。且在术中单纯通过软组织调整即已达到满意的抬高鼻翼基底和鼻孔基底的效果。鼻底畸形的整复主要是通过口轮匝肌功能性复位和鼻小柱、鼻肌的复位[9]。本组病例鼻翼基底塌陷程度较轻，经口轮匝肌解剖复位后，鼻翼基底塌陷均得到部分矫正，因此未行患侧梨状孔边缘植骨。

唇裂术后继发唇畸形的矫正，皮肤切口的设计通常采用按原切口瘢痕设计切口线，或按照Millard旋转推进法的原则进行设计[2，10-12]。本组病例均采用直线、弧线或T形切口设计，使手术后切口瘢痕的位置恰位于与健侧人中嵴对称的患侧上唇，使切口瘢痕达到模拟人中嵴的目的。有报道切口线设计在轮廓线上，术后的瘢痕能减轻到最低程度，手术切口线与人中嵴重叠，其术后的瘢痕就会显得不明显[7]。

对于唇裂术后上唇遗留线状瘢痕或扁平瘢痕的整复应慎重。唇裂术后畸形整复时，患者年龄多数在13、14～30岁，因内分泌等多种因素的影响，此时期容易出现切口瘢痕增生。即使唇部整复的效果非常完美，但增生性瘢痕的存在，反而影响了手术效果。本组2例患者，即使在手术中采用了无张力的精细缝合及术后应用抑制瘢痕增生的外用药物，术后仍出现瘢痕增生，引起患者及家属的不理解。

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编辑/何志斌

Application of orbicularis oris muscle reconstruction in secondary deformity of unilateral cleft lip

ZHU Guang-hui,LU Bin,ZHANG Shu-qing,GAO Pei-pei
(Department of Plastic Aesthetic Surgery，Tianjin Stomatological Hospital,Tianjin 300041,China)

ObjectiveTo investigate the effect of muscle reconstruction in secondary repair of the unilateral cleft lip.Methods The straight line,curve line,or"T"shape skin incision was designed,and the skin was incised.The orbicularis oris muscle was dissected and overlapping mattress sutures. Results Satisfactory results were achieved in all 52 patients with this method,and followed up for 3 months to 12 months.ConclusionThe reconstruction of orbicularis oris muscle is important to ensure therapeutic effect in patients with secondary deformities of unilateral cleft lip.

orbicularis oris muscle;reconstruction;secondary deformity;unilateral cleft lip

R782

A

1008-6455（2015）03-0027-03

2014-09-11

2014-12-10