张　莉，程新德，朱云琳，马红丽，杜　金

(蚌埠医学院第二附属医院整形外科安徽蚌埠233040)

单侧唇裂继发鼻畸形的临床修复体会

张莉，程新德，朱云琳，马红丽，杜金

(蚌埠医学院第二附属医院整形外科安徽蚌埠233040)

目的：探讨单侧唇裂继发鼻畸形的临床修复效果。方法：制定单侧唇裂继发鼻畸形临床分类的评分标准，根据鼻畸形程度评分标准进行分类（分为轻、中、重度），分别给予不同的手术方式并回顾性分析20例患者的临床资料。结果：本组20例不同程度畸形的唇裂鼻畸形患者采取个体化手术方式，术后无鼻尖皮肤的坏死，愈合良好。术后鼻翼塌陷、鼻孔形态、鼻小柱偏曲短小及通气等情况均有所改善，治疗优良率达100%。结论：单侧唇裂术后继发鼻畸形采用不同的、个体化的修复方式，可达到较理想的修复效果。

单侧唇裂；继发鼻畸形；个体化治疗

唇腭裂是常见的先天畸形之一，其发生率在我国为1.82%，其中单侧唇裂发生率占唇裂发生率的70%～80%。单侧唇裂随着患者的成长的变化而发生改变[1]，必然存在不同程度的鼻畸形，对患者身心造成严重的影响。单侧唇裂鼻畸形的修复不仅能改善患者外貌，更有利于患者恢复正常的心理及生活方式[2]。目前鼻畸形的修复在唇腭裂治疗中的重要地位越来越得到认同，并被认为是唇腭裂序列治疗中最受人关注的难点和要点之一。我科2010年9月-2013年9月修复单侧唇裂继发鼻畸形20例，效果满意，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

本组20例单侧唇裂术后鼻畸形患者，男16例，女4例，年龄最小15岁，最大28岁，平均20岁。所有患者均已在婴幼儿时期进行了唇裂的Ⅰ期修补，此次均是要求行Ⅱ期鼻畸形的矫正。

1.2术前评估

参照国内学者王苗苗等[3]提出的临床分型方法，制定了的单侧唇裂继发鼻畸形临床分类的评分标准（表1），将鼻畸形进行临床分类。轻度畸形得分在0～5分；中度畸形得分在6～10分；重度畸形得分在11～15分。由此将20例进行分类，轻度畸形4例，中度畸形6例，重度畸形10例。

1.3手术方法

1.3.1轻度唇裂鼻畸形：以鼻翼悬吊和鼻小柱延长为主。沿两侧鼻孔缘和鼻小柱做“飞鸟”形切口，切开皮肤及皮下组织，显露出两侧鼻翼软骨，并将患侧鼻翼软骨用1-0丝线悬吊于健侧鼻背软骨上1～3针，缝合两侧鼻翼软骨内侧脚，使鼻孔内侧最高点至鼻翼基底线距离的差值变小，从而使患侧与健侧达同等高度。鼻小柱行“V-Y”皮瓣推进成形，覆盖创面，以获得延长。

1.3.2中度唇裂鼻畸形：以鼻翼悬吊、鼻小柱延长、组织游离及复位为主。鼻翼悬吊、鼻小柱延长方法基本上同轻度唇裂继发鼻畸形。充分游离鼻翼软骨后，将患侧鼻翼软骨悬吊缝合在患侧和健侧鼻背软骨上，上提患侧鼻翼外侧脚，同时抬高鼻尖。鼻孔基底部做“Y”形切口，解剖鼻肌起点，将部分鼻肌翼部向内缝合到前鼻棘骨膜上，鼻基底“Y-V”推进，缩窄鼻基底。对于鼻基底较宽者可设计不等边“Z”成形术，将鼻翼外侧脚向内移位，或可直接切除部分鼻底凹陷组织，缩小鼻孔基底。可做鼻翼外侧脚的“V”形切口，行“V-Y”皮瓣推进缝合，向内上推进鼻翼外侧脚，矫正鼻翼外侧脚下移畸形。注意术中应充分松解患侧鼻翼软骨外侧脚与梨状孔边缘及上颌骨骨膜间的粘连，将鼻肌翼部肌束于起始点处离断，重建鼻翼肌的解剖位置，以加强缩窄鼻基底和形成满意的鼻面角，矫正塌陷的鼻孔基底。

1.3.3重度唇裂鼻畸形：多与唇畸形、齿槽嵴裂一并修复，以健侧鼻翼软骨切断，患侧鼻翼悬吊、鼻尖支撑、组织游离及复位、修复口鼻瘘和鼻孔基底组织移植方法为主。无口鼻漏和齿槽嵴裂者，主要方法同中度唇裂鼻畸形修复，注意沿上唇部瘢痕两侧切开，去除瘢痕表皮层，保留瘢痕真皮层，以备修复人中嵴；继而沿黏膜瘢痕切开，达其基底部，分别在皮肤、黏膜与口轮匝肌之间游离，切断止于梨状孔周围鼻翼外侧基底和鼻小柱基底的口轮匝肌异位附着点，将肌纤维复位缝合，悬吊在鼻前嵴或鼻小柱根部，修复鼻基底畸形。同时通过采用“Z”成形、“V-Y”推进或MillardⅡ式旋转推进瓣，修复上唇过短、人中缺如、口哨畸形、唇珠缺如及唇弓消失等唇部畸形。伴有口鼻漏和齿槽嵴裂者，应先行口鼻瘘、齿槽嵴裂修复。对鼻翼软骨发育较差、鼻翼畸形较重，单纯采用鼻翼软骨分离、复位及悬吊和鼻基底植骨的方法仍难以获得较好效果者，我们在上述手术基础上采用耳软骨或鼻中隔软骨移植方法，将移植软骨修整缝合固定在适当位置，以进一步修复鼻小柱、鼻尖及鼻翼外形。

1.3.4术后处理：术后每日清理创面，保持创面清洁；外涂红霉素眼膏预防感染；蝶形胶布固定3d，减少切口张力；全身应用抗生素及促进愈合药物3～5d，防止感染和促进切口愈合；7d拆缝线。拆线3d后应用瘢痕平预防瘢痕增生，应用半年以上。必要时行鼻孔硅胶管支撑3～6个月。

1.3.5手术后效果的评价：对手术后疗效的评价参照杨斌等[4]的评分方法加上作者增加的评价指标，如表2的评分标准分别让3名专业医护人员、患者及其家属进行评分。并结合参照杨东运[5]效果评定：①优：鼻翼，鼻孔基本对称，鼻梁无明显偏曲，鼻小柱基本居中，鼻尖丰隆，鼻底凹陷基本矫正；②良：鼻畸形与术前比较，外形改善明显；③差：鼻畸形与术前相比无明显改善。

表1　依据相关参数鼻畸形分类评分标准

表2　单侧唇裂继发鼻畸形的修复疗效评价标准（疗效得分）

图1　鼻畸形患者术前正位

图2　术后7d正位

图3　术前仰位

图4　术后7d仰位，双侧鼻孔基本对称

经整体综合疗效评价：12～18分疗效为优；6～12分为良，6分以下为一般。结果优86%，良14%，无不满意者。其中疗效为良者均是轻度鼻畸形患者，该类患者本身畸形不是很明显，经过修复后变化不是很明显，再加之该类患者要求更高，所以满意程度较低。

2　结果

20例均于拆线后即刻进行术后的美学指标及鼻部敏感指标的参数测量及满意度评测。随访6个月，其中2例失访，余18例鼻畸形均得到了明显的改善，临床效果满意。术后瘢痕隐蔽或不明显。典型病例见图1～4。

3　讨论

唇裂鼻畸形患者的鼻部畸形各不相同，鼻部重建精细而复杂，因此其整形应根据每个患者的具体情况实施个体化的手术修复方案，我科首先根据评价畸形的敏感指标制成评分表，将以往的描述性语言转化成量化的标准，并以此将鼻畸形患者分为轻、中、重度三类。实践证明，按照上述原则设计手术方案能取得较好的临床效果。

手术修复总的原则是兼顾鼻部基底支撑、鼻框架结构和美学修复三个方面，以病理解剖为基础，最大程度的恢复其正常解剖位置及形态，以达到美容的目的。鼻底的塌陷是由于软组织缺损、异位以及骨性结构的发育不良共同导［6-7］。对骨、软骨、肌肉进行全面整复，创造一个良好的鼻基底平台，是鼻成形术的基础［8-10］。轻、中度鼻底塌陷、外移可通过局部组织的内收上提及旋转推进取得良好的效果；但针对重度鼻底塌陷，只有在鼻基底骨骼缺损得到矫正的基础上，鼻成形术才能收到良好的效果［11］。鼻底部位口轮匝肌是维持鼻底完整性的重要组成部分，其病理性异位不仅引起鼻底塌陷，同时造成鼻周表情肌位置及收缩方向的异常改变、平衡失调，导致鼻软骨错位，鼻翼基部向外、向下错位及其他畸形［6,12］。通过手术改变其异常附着，进行内聚折叠缝合，既可抬高鼻底，亦可实现鼻周表情肌动力平衡的重建，可明显改善鼻畸形的修复效果，同时获得良好的上唇外形，在中重度唇裂鼻畸形修复中具有重要意义。鼻三角框架主要依靠鼻翼软骨、鼻中隔软骨、鼻骨的支撑，鼻中下1/3的修复对维持鼻的外观尤显重要[13]。外鼻下端由鼻肌翼部、鼻肌中隔部与鼻翼软骨形成的环状结构，鼻翼软骨环的完整构成了外鼻下端整体的力学平衡，是外鼻形态维持的重要解剖基础[14]。鼻翼软骨肌肉环遭到破坏，可导致鼻肌翼部和横部的鼻两侧肌力不均衡，诱发并加剧鼻中隔偏曲、鼻翼外展移位、鼻孔宽扁、鼻锥体倾斜的发生。因此，我们在临床操作中通过充分游离松解患侧鼻翼软骨，结合患侧鼻翼软骨的位置、厚度、弹性及健侧鼻孔的形状选择具体的方法，依据健侧鼻孔的形状决定鼻翼软骨的切断、塑形和悬吊方式，将其悬吊复位，切断异位鼻肌翼部肌束，向内转移至鼻前棘并固定，矫正宽大的鼻底以形成双侧对称的鼻孔。对于鼻翼软骨发育不良、鼻中隔软骨短小或偏曲的患者，单纯采用鼻翼软骨游离、复位及悬吊的方法难以获得良好的修复效果时，此时采用自体耳软骨或鼻中隔软骨移植方法，将移植软骨修整并缝合固定在适当位置，进一步修复鼻小柱、鼻尖及鼻翼外形。

尽管对唇裂病理解剖的深入研究和手术治疗方法的不断改进，使手术治疗效果显著提高；但是，鼻部畸形的手术治疗结果却总像一难以跨越的障碍，向医生的智慧和技术发出着挑战。唇裂鼻畸形的矫治是唇腭裂序列治疗中不可分割的重要组成部分，为了使更多的患者获得更好的矫正效果，需要更多的医生学者进行不懈的努力。

［1］Masuoka H，Kawai K，Morimoto N，et a1.Open rhinoplasty using conchal cartilage during childhood to correct unilateral cleft-lip nasal deformities［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（7）：857-863.

［2］Fadeyibi IO，Coker OA，Zacchariah MP，et a1.Psychosocial effects of cleft lip and palate on Nigerians：the lkeja-Lagos experience［J］.Plastic Surg Hand Surg，2012，46（1）：13-18.

［3］王苗苗，蔡景龙，公茂来，等.单侧唇裂鼻畸形的临床分型和修复方法的研究［J］.中国美容整形外科杂志，2009，11（20）：650-653.

［4］杨斌，熊斌，赵敏，等.单侧唇裂继发鼻畸形的修复［J］.中华医学美容美学杂志，2010，16（4）：233-236.

［5］杨东运，李世荣，毕胜，等.单侧唇裂继发鼻畸形修复方法的改进［J］.中国实用美容整形外科杂志，2006，17（1）：12-13.

［6］邓细河，翟佳羽，徐达传，等.婴儿单侧完全性唇裂鼻畸形同期整复术后发育的近期观察［J］.中华整形外科杂志，2009，25（2）：89-92.

［7］BurgetGC.Preliminaryreviewofpediatricnasal reconstruction with detailed report of one case［J］.Plast Reconstr Surg，2009，124（3）：907-918.

［8］Pensler JM.The role ofthe upper lateral cartilagesin aesthetic rhinoplasty［J］.AesthetSurgJ，2009，29（4）：290-294.

［9］张蕾，李增健，卢利，等.改良Mohler法同期修复单侧唇裂鼻畸形［J］.中华整形外科杂志，2009，25（2）：92-95.

［10］UnluR E，Altun S，Inozu E，et al.Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery：current techniques and applications［J］. Plast Reconstr Surg，2009，124（2）：666.

［11］RussellKA，OrthodD，TompsonB，etal.Correlation beween facial morphology and esthetics in patients with repaired complete unilateral cleft lip and palate［J］.Cleft Palate Craniofac J，2009，46（3）：319-325.

［12］袁冶，袁华，王东苗，等.牙槽嵴裂和唇裂继发唇鼻畸形的同期联合矫治［J］.中华整形外科杂志，2009，25（1）：34-36.

［13］刘明生.自体耳软骨在单侧唇裂并发鼻畸形修复中的应用［J］.中国美容整形外科杂志，2009，20（1）：40-41.

［14］吴溯帆，石杭燕，陈永，等.埋线法鼻尖及鼻翼沟成形的临床观察［J］.中国美容整形外科杂志，2009，20（5）：260-263.

编辑/张惠娟

Clinical experience unilateral cleft lip nasal deformity secondary repair

ZHANG li,CHENG Xin-de,ZHU Yun-lin,MA Hong-li,DU Jin
(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233040,Anhui,China)

ObjectiveTo investigate the unilateral cleft lip nasal deformity secondary repair clinical effect.Methods Development of unilateral cleft lip nasal deformity secondary to clinical classification score,the classification(divided into mild,moderate and severe)based on the degree of nasal deformity score,were given different surgical methods and clinical data were retrospectively analyzed in 20 patients.ResultsDifferent degrees of nasal deformity in this group of 20 patients with deformities of cleft lip surgery to take individual way,no postoperative nose skin necrosis healed.After the collapse of the nose,nose shape,short columella and septum were improved ventilation,etc.,the treatment rate of 100%fine.Conclusion Unilateral cleft lip nasal deformity secondary to a different, individualized approach to repair,restoration can achieve better results.

unilateral cleft lip;secondary nasal deformity;individualized treatment

R622

A

1008-6455（2015）03-0019-03

程新德，主任教授，安徽省蚌埠市蚌埠医学院第二附属医院整形外科，主要研究方向为整形美容

2014-12-11

2015-01-27