殷勇，王一丞，唐大虹，曾静，张桂茹，王丽娟

（武警重庆市总队医院烧伤整形科重庆400061）

眼耳鼻美容

Medpor支架全耳再造术的应用及支架外露的预防

殷勇，王一丞，唐大虹，曾静，张桂茹，王丽娟

（武警重庆市总队医院烧伤整形科重庆400061）

目的：探讨如何减少Medpor支架在全耳再造术应用中支架外露的发生。方法：手术分两步进行，第一步用100ml肾形扩张器行耳后乳突区皮肤软组织扩张；第二步取出扩张器，通过精细手术操作，置入Medpor耳支架，行全耳再造。结果：对21例小耳畸形行全耳再造，术后随访1～6年，效果满意，未出现支架外露等并发症。结论：通过各步骤的无张力原则和手术细致操作，可以将Medpor支架外露并发症减少到最小。

小耳畸形；全耳再造；扩张器；Medpor支架；支架外露

耳廓再造是目前修复小耳畸形最可靠的方法。由于外耳是具有复杂三维结构的体表器官，要再造一个逼真的耳廓外形极其困难，耳支架的选择尤其重要。Medpor支架是近年来应用于临床的新型医用材料，由线性高密度聚乙烯合成，但其质地较硬，弹性差，容易出现支架外露等并发症，导致手术效果不满意。2004年1月-2010年12月，笔者应用100ml肾形扩张器扩张耳后乳突区皮肤，置入Medpor支架，行小耳畸形全耳再造术，未出现支架外露等并发症，取得了良好效果。现总结报道如下。

1　临床资料

本组先天性小耳畸形患者共21例，均为单侧，男13例，女8例，年龄10～19岁，其中右侧12例，左侧9例，均选用Medpor作为耳支架。

2　手术方法

2.1扩张器置入

以残耳为前点，选用100ml肾形扩张器，用美蓝标出预置范围。手术可在局麻下进行，切开皮肤至帽状腱膜，剥离达预定范围，充分止血，下方分离至耳垂，切除残耳软骨，将扩张器放置在腔隙内，鼻咽壶放置于扩张器附近，行负压引流，分层缝合切口，注入适量生理盐水，适当加压包扎。术后24～72h拨除引流管，10d拆线，开始注入生理盐水进行扩张，每周注水2～3次，总量可达150ml以上，约30d完成注水，皮肤变得菲薄、透亮、毛细血管增生，维持1个月左右扩张静息期，行全耳再造Ⅱ期手术。

2.2全耳再造Ⅱ期手术

2.2.1耳支架的制备：将Medpor耳支架两部分进行组装，按健耳的大小及形状进行切削雕塑，注意切削光滑平整，用加热的大头针将“C”形耳轮和“Y”形耳基对称性打孔，4号缝合线穿过孔隙将支架固定牢固，必要时用90℃左右的热水软化塑形，组装成耳支架备用(图1)。儿童支架应比健侧作适当放大，成人应比健侧耳廓小3～5mm[1]。

2.2.2外耳成形：手术可与耳支架制备同时进行，根据健耳确定再造耳廓的方向和位置，设计扩张器后方弧形切开线，沿设计线切开皮肤及扩张器表面纤维包膜，取出扩张器，细致去除基底筋膜瓣表面及扩张皮瓣内面的纤维包膜，注意避免损伤皮瓣血管网，于耳后区游离耳后筋膜瓣，注意筋膜瓣厚薄适中。将预制的Medpor耳支架放置于扩张皮瓣和筋膜瓣之间，用4号丝线将支架与颅侧壁做缝合固定，形成适当的耳颅角，用耳后筋膜瓣包裹支架，其间放置负压引流管[2]，适当缝合固定筋膜，将扩张后的皮瓣覆盖于支架及筋膜瓣上，并完全覆盖手术创面，负压成形，观察再造耳外形，适当调整，外形满意后缝合伤口，颅耳沟处放置纱条及少量纱布包扎，术后负压引流管接输液器再接负压吸瘪的塑料盐水瓶，输液器滴壶吸瘪提示负压形成良好[3]，注意观察血运变化，根据血运变化调节负压大小，嘱患者注意体位，避免再造耳受压。5～7d去除负压引流管，10～14d拆线。

2.2.3全耳再造Ⅲ期手术：根据患者要求及再造耳外观，可行再造耳修整、耳屏成形、耳甲腔加深等手术，外耳再造完成。

图1　术中用加热的大头针对Medpor支架打孔

3　结果

所有患者皮肤扩张顺利完成，无皮肤破溃、感染及渗漏。21例再造耳中，19例一期愈合，2例在术后24h出现耳轮皮肤瘀血、肿胀，经调整负压、对症治疗后，未出现皮瓣坏死。外耳形态数月后逐渐改善。嘱患者再造耳勿受压及受伤，来院及电话随访1～6年没有发生皮肤软组织溃烂及支架外露等并发症(图2、图3)。

4　讨论

图2a　患者女，16岁，术前，左侧耳廓畸形

图2b　扩张器置入后注水完成，皮肤菲薄，微血管扩张增生

图2d　左耳廓再造术后4个月，外观满意，无皮肤溃烂及支架外露

图3a　患者男，10岁，术前，左侧耳廓畸形

图3b　扩张器置入后注水完成，皮肤菲薄，微血管扩张增生

图3c　术中耳廓成形，置入Medpor支架，用耳后筋膜瓣及扩张皮瓣覆盖，负压成形，

图3d　左耳廓再造术后4个月，外观满意，无皮肤溃烂及支架外露

外耳再造是整形外科中难度较大的手术，其成功的关键取决于手术方法、材料的选择，支架的选择尤为重要。自1959年Tanzer[4]应用自体肋软骨雕刻成耳支架行全耳再造以来，先后有多种组织材料充当耳支架，目前国内外普遍接受和广泛使用的是以自体肋软骨雕刻而成的耳支架，经过多年的发展，手术已逐渐成熟和完善，通常情况下，采用耳后皮肤和自体肋软骨制作的耳支架，在安全性、轮廓、皮肤色泽等方面综合疗效最好，被称为是全耳再造技术的“黄金标准”[5]，但这种手术方式也有一些不足：①肋软骨取材痛苦，供区创伤和畸形；Tanzer和Thomson报道术后胸壁畸形的发病率分别是16%和25%，Ohara证实其病例中胸壁畸形的发生率为50%[6]；②初学者难以掌握支架雕刻技术。一般来说，一个美容意义上的再造耳，应该达到与健侧对称的位置、角度、大小、适当的厚度以及10个以上亚结构单位完善的表达[7],这就对术者、特别是在制作支架时的雕刻技术提出了很高的要求，术者必须历经众多手术病例的经验积累；③肋软骨支架远期会吸收变形，或因软骨生长填满支架间隙，导致耳廓外形不佳。而Medpor支架是一种多微孔的医用高分子材料，由线性多微孔高密度聚乙烯材料制成，20世纪90年代初国外开始应用并通过美国FDA认可，是目前行全耳再造的一种新材料，其优点有：①组织相容性好，无明显排斥反应，未见明显毒副反应；②支架制作时操作相对简单；③质量轻，韧性好，在82℃～100℃的热水中可变形，可以随意切削，易于缝合固定，远期不吸收、不变形，轮廓清晰，整体轮廓也较为稳定；④Medpor有大量的开放孔隙结构，孔隙所占的空间达50%，术后自体组织的微血管可以长入材料空隙内，与周围组织紧密结合，位置稳定无纤维膜形成[8]；⑤Medpor还有抗感染特性,有利于防止感染[9]；⑥免除切取肋软骨之痛及并其发症，易为患者及家属接受[8]。基于上述特点，Medpor支架已被越来越多的临床医生采用，远期效果也得到了肯定，但此支架弹性差，柔软度不够，再造耳不耐受压，外露率高。支架外露是手术的严重并发症，处理困难，效果不佳，甚至需取出支架致手术失败，患者遭受生理和心理的创伤，还要承受经济上的损失，因此，如何选择有效方法预防支架外露，一直是整形外科医师探求的方向[10]。支架外露主要发生在压迫点、张力点、皮肤皱多易发生感染的部位，主要由于支架表面不光滑、支架与皮肤之间张力过大、术后包扎不当、感染、皮瓣筋膜挛缩等导致[11]。笔者的预防方法主要是：①用100ml肾形扩张器，使皮瓣扩张达到足够的量和时间，这样显著增加了包裹支架的皮肤量，支架及手术创面得到充足的覆盖，减少了张力，术中亦不需移植皮片，减少了术后皮瓣回缩，减轻了支架对皮瓣的压力；以往文献报道中，大多数采用50ml肾形扩张器，皮瓣扩张量不够，术区创面不能完全被覆盖，需要植皮，必然增加支架对皮瓣的压力，特别是颅耳沟区因植皮后挛缩,致再造耳紧贴于颅侧壁,张力增大，解决皮片挛缩的最佳方法就是放弃游离植皮在耳再造术中的使用[12]；②术中用加热的大头针对支架打孔，可用缝线固定，支架更加牢固，并能减少缝线在支架表面的使用，可不使用钢丝或钛丝，使支架表面更光滑。如不在支架上打孔，为使支架牢固，会使用钢丝或钛丝固定支架，支架表面的钢丝或钛丝会比缝线对皮瓣产生更大的压力；③耳后筋膜瓣厚薄适中，面积尽量做大，能够充分包裹支架；用筋膜瓣覆盖Medpor支架后，支架外露率可明显减少，正是综合了Medpor支架良好的组织相容性和筋膜瓣血运良好、抗感染能力强的优点[13]。如筋膜瓣面积过小，不能充分覆盖耳轮，皮瓣会在张力最大处与支架直接紧贴，增加了支架外露的风险；④支架雕刻时尽量去除棱角，使表面圆滑，避免对覆盖的皮瓣产生压力；⑤维持适当的持续负压，将负压引流管接输液器再接负压吸瘪的塑料盐水瓶，输液器滴壶吸瘪提示负压形成良好，这种连接负压适当，能使皮瓣与支架贴合紧密，不会因压力过小而形成血肿及渗液聚积，也不会因压力过大导致皮瓣坏死；⑥支架与颅侧壁的固定稳固可靠，防止支架移动和晃动，引起出血、血肿和皮瓣瘀血坏死，最终导致支架外露；⑦对于肋软骨钙化明显的患者，更适合选用Medpor支架；⑧术后3个月为支架外露好发期［11］，嘱患者避免外伤及长时间压迫再造耳。

本组病例应用Medpor支架行全耳再造手术21例，经过1～6年时间的来院及电话随访，未出现再造耳皮肤溃烂和支架外露等并发症，患者及其家人对外形满意。随着整形外科医生的不断努力，耳廓再造的方法、材料选择及手术的技巧均有很大提高，但最为担扰的问题仍是再造耳支架外露，笔者认为再造耳局部张力大、手术操作是造成假体外露的主要原因，通过各步骤的无张力原则和手术细致操作，可以将Medpor支架的并发症减少到最小。

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编辑/张惠娟

The prevention of the Medpor framework exposure in auricle reconstruction

YIN Yong,WANG Yi-cheng,TANG Da-hong,ZENG Jing,ZHANG Gui-ru,WANG Li-juan
(Department of burn and Plastic Sugery,Chongqing Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces,Chongqing 400061,China)

ObjectiveTo explore the ways to reduce the Medpor frameworkexposure inauricle reconstruction.Methods Operation is divided into two Phases,The fist stage of mastoid area skin was expanded by using 100ml kidney-shaped expander.The second removal expander,Medpor frameworkstent,reconstructionofauricleunderdelicateoperations.Results21earswere constructed,which were followed up 1 to 6 years.The shape of the ears was satisfactory,with no complications including framework exposure.ConclusionThe tension-freeprinciple and some details of operations can reduce the Medpor exposure to be a minimum in auricle reconstruction.

microtia;auricle reconstruction;expander;Medpor framework;framework exposure

R764.7

A

1008-6455（2015）02-0011-04

2014-11-25

2015-01-12