孙 鹏, 战 杰, 王思夏

手外科

掌背皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损

孙 鹏, 战 杰, 王思夏

目的 探讨掌背皮神经营养血管筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指皮肤、软组织缺损的临床疗效。方法 采用皮神经营养血管筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损32例。以第一掌骨背侧皮神经为轴线，设计并切取筋膜蒂皮瓣，将皮瓣逆行转移修复拇指皮肤软组织缺损；供区直接缝合或游离植皮覆盖创面。结果 本组共32例患者。30例皮瓣Ⅰ期修复，其中6例术后出现表皮下淤血及水泡，2例皮瓣远端边缘部分表浅坏死，均经换药处理后愈合，皮瓣血运良好。随访2～12个月，皮瓣弹性、质地良好，外形饱满。皮瓣两点辨别觉：Ⅰ期吻合神经者为6～11 mm，未吻合神经者为8～18 mm。结论 应用掌背皮神经营养血管筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损，是一种简单、成活率高、疗效满意的手术方法。

外科皮瓣； 皮肤软组织缺损； 皮神经； 显微外科

外伤导致的手指皮肤缺损，常伴有骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，通常采用皮瓣修复创面。而拇指对于手功能的重要性，是不言而喻的，因此，尽可能地保留拇指的长度，是治疗其创伤性缺损的原则。近年来，皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣因损伤小,操作简单,修复后外观功能良好而被广泛认可[1-3]，为拇指皮肤软组织缺损的修复提供了一个较理想的治疗方案[4-7]。自2008年5月至2014年3月,我们应用含有掌背皮神经营养血管的筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损32例,术后皮瓣全部成活,拇指外形及功能恢复满意。 现报道如下。

1 临床资料

本组共32例患者。男性27例，女性5例；年龄16～62岁，平均32岁。拇指掌侧缺损12例，背侧缺损10例，桡侧缺损7例，尺侧缺损3例。损伤原因：刀割伤10例，电锯伤11例，机器绞伤6例，其他5例。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 点：以第一掌骨头桡侧结节或尺侧结节远端1.0 cm为旋转点；线：以鼻咽窝至第一掌骨头桡侧结节或尺侧结节的连线为轴线；面：切取平面位于伸肌腱腱膜浅层，近端可至鼻烟窝，两侧可达轴线两侧2.0 cm。切取皮瓣面积为5.2 cm×3.1 cm～2.8 cm×1.8 cm，最大长宽比为5∶1(图1)。

图1 掌背皮神经营养血管皮瓣设计示意

Fig 1 Design of dorsal neurofasciocutaneous flap.

2.2 皮瓣切取 根据创面形状与面积设计皮瓣，周边扩大2.0～5.0 mm。首先切开皮瓣近端皮肤及皮下组织，仔细解剖出掌背皮神经，将其切断；以掌背神经的走行为皮瓣纵轴，切开皮瓣两侧缘的皮肤，于腱膜浅层游离皮瓣至蒂部；在受区创缘与旋转点之间做S形切口，于真皮下剥离皮肤，保留0.8～1.2 cm宽且包含皮神经的筋膜蒂，结扎筋膜蒂内掌背静脉属支，转移皮瓣覆盖拇指创面。有条件者，将皮瓣远端皮神经与一侧指固有神经端端吻合；供区创面直接缝合或于前臂内侧取全厚皮片植皮，前臂创面直接缝合。

3 结果

本组共32例患者，皮瓣全部成活，外形满意。术后皮瓣均有轻、中、重不同程度的肿胀，6例出现表皮皮下淤血、水疱，其中皮瓣远端边缘部分表浅坏死2例，经换药处理后愈合。29例获随访2～12个月，皮瓣外形及颜色、质地与周围组织相似。1例蒂部略显臃肿，经Ⅱ期手术后，效果良好。Ⅰ期吻合神经13例，随访12例，两点辨别觉为6～11 mm；未吻合神经19例，随访17例，两点辨别觉为8～18 mm。无骨、关节损伤及拇指末节指骨远端缺损的患者23例，术后活动功能均恢复正常(图2，3)。

4 讨论

4.1 掌背皮神经营养血管岛状皮瓣的解剖学基础 1992年，JA Bertelli最早报道了掌背皮神经营养血管岛状皮瓣的解剖学基础及临床应用的初步结果。宋建良等[8-9]的研究表明，桡神经浅支在桡骨与肱桡肌腱之间浅出至前臂背侧皮下，越过腕关节后，于鼻咽窝分为2～4条分支下行至手背，走行于皮下静脉与肌腱之间，分布于拇、示指背两侧及中指背桡侧缘，到达手指近节远端，这些分支之间均见有吻合支。显微外科解剖学发现，深筋膜的深、浅血管丛与神经营养血管之间存在丰富的交通支，这些交通支是该皮瓣逆行供血的解剖学基础。皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网。该皮瓣的多元性血供，奠定了其成活的解剖学基础[10]。

图2 右手拇指远节背侧皮肤软组织缺损手术前后对比 a.术前 b.术中 c.术后即刻 d.术后4个月( 背侧) e. 术后4个月(掌侧) 图3 左手掌背皮神经营养血管皮瓣修复左手拇指甲床坏死手术前后对比 a.术前 b.皮瓣设计 c. 术后2 d d. 术后8个月(背侧) e. 术后8个月(掌侧)

Fig 2 Comparison between the preview and the postview of soft tissue defects of right thumb. a. preview. b. intraoperation. c. postview at once. d. postview at 4 months (dorsal). e. postview at 4 months (parlmar). Fig 3 Comparison between the preview and the postview of necrosis of left thumb nail matrix. a. preview. b. flap design. c. postview at 2 days. d. postview at 8 months (dorsal). e. postview at 8 months (parlmar).

4.2 治疗拇指皮肤软组织缺损的方法及其特点 V-Y皮瓣可修复指端面积较小的皮肤缺损；矩形推进皮瓣仅能修复掌侧或指端的创面，且术后易导致关节屈曲，需要较长时间的功能锻炼。由于拇指解剖位置的特殊性，不适宜采用邻指皮瓣或鱼际皮瓣修复；示指背侧岛状皮瓣及中、环指指神经血管蒂岛状皮瓣，可以修复拇指掌、背侧皮肤缺损，且血供可靠，术后拇指活动及感觉功能、外形均良好，但该术式损伤相对较大，尤其中、环指指神经血管蒂岛状皮瓣，需要牺牲手指单侧的神经血管束，而游离足拇甲瓣适应证广泛，术后效果良好，但精细的显微外科技术与较大的手术风险，成为基层医院全面开展的屏障。远位皮瓣虽可修复拇指大面积皮肤缺损，但缺点是疗程长，需Ⅱ期手术修复，而且皮肤感觉较差，质地及外形欠佳。

4.3 掌背皮神经营养血管皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损的优点 ⑴手术操作简单，无须显微外科技术,适合基层医院开展；⑵供区与受区皮肤色泽、质地相近，术后外形美观,手指饱满,患者的满意度高；⑶该术式不损伤手指主要血管，对手指血供无影响，无须长时间制动，可早期进行患指的功能锻炼，术后活动良好；⑷皮瓣可携带掌背皮神经，与受区神经吻合，以恢复感觉，这对于拇指尺侧缺损的修复尤为重要[11-12]。其缺点：掌背皮肤形成瘢痕，影响美观；较宽的皮瓣供区多需植皮修复，否则容易引起虎口狭窄；术后皮神经支配区皮肤感觉麻木；供区提供的皮瓣面积有限；术后易发生血液回流障碍，导致皮瓣张力性水疱发生。

4.4 注意事项 ⑴该皮瓣内含有掌背静脉及属支，若切断后由静脉近端结扎，使进入皮瓣的血液回流受阻，且由于皮神经营养血管内压力相对小，很难克服静脉瓣的阻力及拇指静脉回流的压力，最终导致皮瓣肿胀，从而进一步加剧血运障碍，乃至皮瓣坏死。本组中，4例患者手术时因未结扎蒂部掌背静脉或其属支，均出现较严重的血疱，其中2例远端部分发生坏死，经换药后创面愈合；28例于蒂部结扎筋膜蒂内静脉，仅2例出现轻微水疱，其余均顺利成活。⑵皮瓣转移后，缝合前应松开止血带，充分止血，防止因皮下血肿致皮瓣张力过大，从而引起血运障碍。⑶皮瓣宽度在2.0 cm内，供区可直接缝合，如皮瓣较宽，尤其是对偏尺侧的掌背皮瓣供区直接缝合，因张力较大，会导致虎口挛缩。因此，采用游离皮片移植修复创面，可使术后功能得到较好的恢复。⑷创面与皮瓣供区之间做曲线切口，避免因术后瘢痕挛缩而影响拇指的活动功能。⑸皮瓣筋膜蒂不宜过窄或过宽，应根据皮瓣面积设计蒂宽为0.8～1.2 cm。蒂过窄，会使皮瓣的动脉血供及静脉回流均受到破坏；蒂过宽，则会导致蒂部皮下筋膜蒂组织增加，张力增大，从而使蒂部受压，影响血运。如果蒂部较宽，应于蒂部及其远端设计一个三角形辅助皮瓣，增加通道的容积，以避免因对蒂部产生卡压而致皮瓣坏死[13-15]。

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Repair of skin and soft tissue defects of the thumb with neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand

SUNPeng,ZHANJie,WANGSi-xia.

(Departmentof4thHandSurgery,theAffiliatedCentralHospitalofShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Objective To investigate the clinical effect of repairing the thumb skin and soft tissue defects with neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand. Methods Thirty-two cases with skin and soft tissue defects of the thumb were treated with neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand. The neurofasciocutaneous flap was designed and harvested in the first dorsal metacarpal cutaneous nerve axis, and was transferred to repair the thumb skin and soft tissue defects. The donor sites were sutured directly or covered with free skin grafting. Results The flaps in 30 cases survived primarily which 6 flaps were with vacuoles or congestion, 2 flaps occurred superficial necrosis of distal edge which were healed after dressing changes with good blood supply. The followed-up were performed for 2 to 12 months, the flaps showed good elasticity, texture and satisfactory appearances. The sensation of differentiation between two points on the flaps: with nerve anastomosis covered 6 to 11 mm, without nerve anastomosis covered 8 to 18 mm. Conclusion Neurofasciocutaneous flap on dorsal part of hand is a simple operation to repair skin and soft tissue defects of the thumb with high survival rate and satisfactory effects.

Surgical flap； Soft tissue defects； Neurocutaneous； Microsurgery

110024 辽宁 沈阳，沈阳医学院附属中心医院 手外四科

孙 鹏(1980-)，男，辽宁盘锦人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.006

R622

A

1673-7040(2015)01-0017-03

2014-08-18)