汪松林

临床总结

后天腱膜性上睑下垂的手术治疗

汪松林

腱膜性上睑下垂； 提上睑肌； 上眶区凹陷

后天腱膜性上睑下垂(aponeurotic ptosis)是指除先天性上睑下垂外，由各种原因引起提上睑肌腱膜薄弱、裂孔或缺损所致，常见于老年性上眶区凹陷、眼部手术或外伤等[1]。以往矫正腱膜性上睑下垂的手术方法有多种,应依据具体情况灵活掌握。自2009年初开始，我们采用损伤小、操作简便、更符合解剖和生理功能的外路小切口上睑提肌修复术矫治腱膜性上睑下垂27例36只眼，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共27例36只眼。男性12例，女性15例；年龄22～58岁。其中，采用切开法行双侧重睑成形术后8例12只眼；眼部因外伤所致10例12只眼；白内障术后1例2只眼；老年性上睑下垂8例10只眼。患者均自述睁眼困难。检查：上睑缘与角膜中心反光之间的距离为-1.5～+2.5 mm，平均(0.8±0.3) mm；上睑提肌肌力≥8 mm，Müller肌新福林试验阳性[2]。所有患者均未做眶隔脂肪处理，且无明显的上睑皮肤松弛；排除上睑及眉部手术史。

2 手术方法

2.1 切口设计 在术眼的上睑皱襞上，用亚甲蓝画出重睑切口线;对老年腱膜性上睑下垂者同时标记所需切除的多余皮肤范围。

2.2 操作步骤 常规采用2%利多卡因加适量肾上腺素行上睑局部浸润麻醉。沿画线切开皮肤、皮下组织，分离眼轮匝肌，显露睑板、上睑提肌腱膜及腱膜前脂肪；在切口上缘轻拉腱膜前脂肪，即可见到腱膜与睑板离断处，找到腱膜裂开部位，用3-0丝线在腱膜上做3对褥式缝线并向下牵拉固定缝合于睑板上，然后调节高度及弧度以符合预期要求；用5-0丝线间断缝合皮肤。术眼包扎24 h，5 d拆线。

3 结果

本组患者共27例36只眼，术后1个月内患者均有不同程度的眼睑肿胀，以及眼睑闭合不全，可逐渐恢复。随访1～24个月，双侧重睑基本对称，弧度流畅，上睑下垂矫正，眶区凹陷明显改善(图1)，未出现眼睑内外翻及眼睑畸形等并发症。术后暴露性角膜炎2例，均在1个月后治愈，效果满意。

图1 腱膜性上睑下垂手术前后对比 a.术前 b.术后6个月

4 讨论

后天腱膜性上睑下垂属于一种特殊类型，其发病与提上睑肌腱膜有着直接密切的关系。随着诸多学者对腱膜性上睑下垂研究和认识的深入，其手术方式和重点已从提上睑肌术式逐步转移到腱膜术式，为治疗这一类型上睑下垂开创了新的途径，提高了治疗效果[3]。上睑下垂的患者，由于提上睑肌肌力较差，因此，往往无上睑皱襞形成。笔者术中发现，提上睑肌腱膜伸长变薄，出现裂孔或缺损，其部分或全部由睑板表面离断，常发生于薄弱的腱膜远端，接近睑板处。其主要临床解剖特点[4]：提上睑肌功能正常或接近正常肌力约12 mm，上睑皱襞增高，上眶区凹陷，上睑皮肤变薄。原因：组织退行性变[1]，即随患者的年龄增长，腱膜有自行断裂或裂开的倾向；老年皮肤松弛、弹性减退及眶隔薄弱，均为提上睑肌乏力所致[5]。与提上睑有关的结构主要是上睑提肌复合体[6]，包括上睑提肌腱膜、联合筋膜、Müller肌腱膜和睑板前眼轮匝肌4部分组成。而联合腱膜则由上睑皱襞区眼轮匝肌筋膜、眶隔和上睑提肌腱膜三者融合而成。有学者应用组织学连续切片和特殊染色，在光电镜下观察了猴和人的上睑组织，发现上睑提肌复合体有一复杂的弹性纤维附着系统[7]，被称之为弹性纤维网。提出这一弹性纤维网，对于形成上睑皱襞的高度起着关键性作用。

由此看出，上睑提肌腱膜是调整眼睑高度的一个重要结构。有学者发现，后天性上睑下垂患者的提上睑肌腱膜均有改变，患者睑板前面光滑，分离眼轮匝肌与腱膜后，可见较厚的白色腱膜裂孔[8-9]；眼部受钝挫伤、锐器伤及过度牵拉眼睑均可直接造成腱膜损伤[10]；长期配戴角膜接触镜，可由于配戴及去除接触镜时牵托眼睑所致；医源性原因，如切开法重睑成形术在去除眶隔脂肪时因靠近睑板上缘而损伤提上睑肌腱膜；眼睑肿胀局部应用皮质类固醇激素[11]，妊娠与分娩均可造成提上睑肌腱膜的断裂。由于腱膜性上睑下垂发生的原因是腱膜断裂或缺损，因此，我们常选择提上睑肌腱膜分离修补术，并可以在术中直接观察上睑位置/睑缘弧度及高度；术中保存了Müller肌及提上睑提肌的内、外角，维持了眼睑的正常结构。手术操作简单，损伤范围小，术后反应轻，效果较好。

总之，采用小切口提上睑肌腱膜修复术矫正腱膜性上睑下垂，是一种安全有效的方法。

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215000 江苏 苏州，中国人民解放军第一〇〇医院 整形美容科

汪松林(1986-)，男，安徽人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.003

2015-03-17)