方 硕， 邢 新， 杨 超

上睑板结膜瓣联合局部皮瓣重建下睑广泛全层缺损

方 硕， 邢 新， 杨 超

目的 探讨上睑板结膜瓣联合单个或多个局部皮瓣在下睑广泛全层缺损修复中的应用效果。方法 采用上睑板结膜瓣修复下睑广泛全层缺损22例，全部缺损长度均大于下睑全长1/2，随后设计一个或多个邻近的局部皮瓣覆盖残留皮肤创面。其中,13例联合单个局部皮瓣，9例联合2个局部皮瓣,共计31个局部皮瓣。术后4～6周，行Ⅱ期断蒂睑缘修整术。结果 Ⅰ期术后,1个鼻旁皮瓣于第4天发生远端部分坏死，其余30个皮瓣(21例)均完全存活。18例患者断蒂后随访3～24个月，除1例有下睑外伤手术史的患者,下睑呈轻度退缩外，其余患者均获得满意的功能与外观。结论 采用上睑板结膜瓣联合单个或多个局部皮瓣修复广泛下睑全层缺损,安全可靠，功能与美容效果均较满意。

眼睑缺损; 睑板结膜瓣; 局部皮瓣; 眼轮匝肌肌皮瓣; 鼻旁皮瓣

眼部是面部重要的美学单位，也是易受外伤和皮肤肿瘤侵犯的部位[1]。眼睑作为眼球的保护屏障，其缺损对外观和功能的影响，显而易见。下睑全层缺损因涉及众多的结构，可用组织量少，故修复重建一直是整形外科医师的棘手难题。自2010年1月至2014年6月,我们应用上睑板结膜瓣联合单个或多个局部皮瓣修复下睑大面积全层缺损患者22例，获得了良好的修复效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共22例患者。男性10例，女性12例；年龄36～62岁，平均49岁。外伤性缺损2例，睑板腺癌切除5例，基底细胞癌切除15例。全部缺损长度大于下睑全长1/2。13例联合单个局部皮瓣；9例联合2个局部皮瓣。总计31个局部皮瓣。

2 手术方法

2.1 Ⅰ 期手术

2.1.1 肿瘤切除 所有患者均采用全身麻醉。术中用亚甲蓝标记肿瘤的切除范围，切口距病变组织边缘为5～10 mm；因肿瘤靠近睑缘，故行全层切除，尽可能避免肿瘤复发[2]；术中进行冰冻病理及术后病理检查，以确保将基底边缘肿瘤组织彻底切除。

2.1.2 睑板黏膜瓣切取与转移 翻转上睑，显露睑板，根据下睑板缺损的范围，用亚甲蓝标记需切取上睑板结膜瓣的形状及大小;距上睑缘约3 mm处作一平行切口,并将对应下睑缺损宽度做2个垂直切口，紧贴提上睑肌与结膜表面分离至上穹窿,制成以穹窿结膜为蒂的长方形上睑板结膜瓣，避免损伤提上睑肌;将上睑板结膜瓣下拉至下睑缺损处，供瓣区无需处理;移入睑板时,需注意其上缘与下睑缘水平一致，将断端与下睑板断端以可吸收缝线作间断缝合，注意线结应朝向皮肤侧,以免摩擦角膜;结膜无须缝合。

2.1.3 局部皮瓣切取与转移 当睑板结膜瓣转移成功后，可见下睑缘皮肤软组织缺损范围为1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×4.0 cm。在邻近缺损区域设计局部皮瓣范围为2.0 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm；掀起皮瓣进行适度修薄，同时注意保护皮瓣的血运，转移至适当位置后，与缺损区皮肤间断缝合；供瓣区做直接拉拢缝合。此时上下睑处于粘连的闭合状态，术后予以轻度加压包扎，24 h后打开敷料换药，每日清理分泌物1次。10 d后拆线。

2.2 Ⅱ 期手术

Ⅰ期术后6周,可见患者睑板结膜瓣及局部转移皮瓣的血运情况良好，行Ⅱ期睑板结膜瓣断蒂术。所有患者均采用局部麻醉方法，在睑裂处剪断睑板结膜瓣，切口略向上弯曲,以适应上睑原来水平切口的弧度;须注意对睑缘切口的修整，以免磨伤角膜。

3 结果

所有患者的睑板结膜瓣均完全存活，无撕脱；1例鼻旁皮瓣远端发生部分坏死,其原因可能与鼻旁皮瓣远端供血不足有关。术后给予及时清除坏死组织，每日换药，2周后创面自行愈合。术后2个月随访，可见外形正常，无明显瘢痕。其余21例患者,总计30个皮瓣均完全存活。其中18例患者行Ⅱ期断蒂后随访4个月，测量角膜光反射点到重建后下睑缘的距离(marginal reflex distance-2 MRD2，正常值约为5.5 mm[3])。除1例曾有下睑外伤史的患者，MRD2值为6.2 mm，被诊断为轻度下睑退缩外，其余患者均获得满意的功能与外观(图1)，无下睑外翻、上睑退缩、睑球分离、角膜异物感等并发症发生。

4 讨论

下睑一般以睑板为界分为前后两层，前层为皮肤、眼轮匝肌和眶隔，附着在眶缘的外面和前面；后层包括睑板、下睑缩肌、结膜和向内附着于眶缘里面的腱板[2]。因此，下睑全层缺损的重建应注意修复包括结膜睑板以及覆盖表面的皮肤肌肉，以恢复原有解剖结构，这样才能达到生理及外观的双重满意。

目前针对下睑缺损的修复方法较多，主要取决于缺损位置的面积、残余组织量、皮肤松弛程度，以及术者的偏好[4-5]。当缺损长度不超过全下睑的1/4，尤其是对老年皮肤较松弛者，缺损长度不超过全下睑1/3时，可采取两侧直接拉拢缝合的方法。当缺损长度在全眼睑的1/4～1/2时，可采用的方法有Tenzel术式[6]、McGregor皮瓣、反向Culter-Bear术式[7]等。然而，当缺损>全眼睑的1/2或宽度>8 mm时，这些方法均有局限性。故对于下睑大面积且长度超出全眼睑50%的广泛全层缺损，我们仍选用以Hughes术式[8]为基础的改良术式。Hughes术式是采用上睑滑行睑板结膜瓣+游离植皮[9-10]修复下睑大面积全层缺损。睑板结膜瓣因穹窿结膜组织富余，血供良好，易于成活，并且对眼睑活动影响较小，无眼球摩擦等不良反应，可作为修复下眼睑衬里的最佳黏膜组织。然而，根据长期随访显示,经典术式中游离植皮往往会引起色素沉着、瘢痕挛缩、下睑外翻及局部凹陷等[11]。目前，越来越多的学者则倾向于采用局部皮瓣转移作为修复下睑皮肤肌肉缺损的首选方案[12]。因为局部皮瓣不仅具有可靠的血运，而且与缺损部位皮肤颜色、厚度相近，可以更有利于创面的愈合修复,并给予一定的肌肉支持[13]，其美观效果也更加持久。因此，自2010年初以来，我们将经典Hughes术式稍作改良，以单个或多个局部皮瓣转移替代原先的游离皮片移植，并联合上睑板结膜瓣修复下睑大面积全层缺损，术后患者均取得了较满意的效果。

眼部周围可分为眶外侧区、眶内侧区、眶区。其肤色纹理、毛囊孔径、色素沉着等[14]的特性是不同的。因此，我们不建议采用单个大面积皮瓣或远位岛状皮瓣修复，这不仅皮下分离范围广，易损伤血管、神经，而且切口线较难隐藏于“Langer纹路”中，即美学中的皮肤自然纹理[15-16]，因此，所造成瘢痕尤为明显。故本组22例患者在进行睑板结膜瓣转移后均采用就近原则将前层缺损划分为不同区域的小缺损，并按“Langer纹路”设计皮瓣的形状，然后进行修复。虽然这种方法有时会造成更多的切口线，但修复后，多个皮瓣之间的交界线重叠于区域交界处或与皮纹平行，最终可取得比较满意的美容效果，对供区损伤也可降为最低。根据笔者的经验，下睑全层缺损最常用的皮瓣为两类, 一类是以眼轮匝肌为蒂，面动脉分支供血的肌皮瓣；一类是以内眦动脉分支鼻背动脉供血的鼻旁皮瓣。

图1 上睑板结膜瓣联合鼻旁皮瓣与眼轮匝肌蒂风筝皮瓣修复右侧下睑基底细胞癌切除后全层及外眦缺损前后对比 a.术前 b.术后2年 c.拟切除范围 d.病变组织切除后外眦及下睑中外区域形成约2.5 cm×3.5 cm缺损 e,f.设计并形成上睑结膜瓣修复后层缺损 g-i.分别在右侧鼻唇沟和外眦部设计鼻旁岛状皮瓣(2.0 cm×3.5 cm)和以眼轮匝肌为蒂的风筝推进皮瓣(2.0 cm×1.5 cm)修复前层缺损 j,k.术后5周行睑板结膜瓣断蒂术+睑缘修整术

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the lateral canthus and full thickness defects on the right lower eyelid after basal cell carcinoma excision repaired by the upper tarsalconjunctival flap combined with paranasal flap and orbicularis oculi muscle skin flap. a. preview. b. postview at 2 years. c. the extent of resection. d. a 2.5 cm×3.5 cm defect on the lateral canthus and lower eyelid region after resection. e-f. design and repair of the back layer defect with a upper eyelid conjunctival flap. g-i. design of a paranasal flap (2.0 cm×3.5 cm) on the right nasolabial groove and “kite” advanced flap pedicled orbicularis oculi muscle (2.0 cm×1.5 cm) to repair the front layer defect. j,k. separation of the tarsoconjunctival flap and trimming of the palpebral margin at 5 weeks postoperatively.

眼轮匝肌肌皮瓣主要以面动脉分支供血，因其环绕睑裂，故适用于修复下睑各个区域的缺损。形态可根据缺损大小以及形状作调整。有文献报道其肌纤维在皮瓣中可保持恒定张力，这对于眼球与眼睑的紧密贴合是非常重要的[13]。根据笔者的经验，外眦部位一般采用Burow楔形皮瓣、改良菱形瓣和风筝推进皮瓣。在修复下睑中央区域缺损时，如范围较广，单用眼轮匝肌肌皮瓣易造成眼部形态改变，通常还应结合其他皮瓣。

鼻旁皮瓣的血供主要来源于内眦动脉，其蒂部设计在内眦，可分为以内眦动脉为蒂的轴型岛状皮瓣和内眦部眼轮匝肌为蒂的肌皮瓣。长宽比最大可达6∶1[17]。因供应血管较粗，且供皮区瘢痕可隐匿在鼻旁褶皱、鼻唇沟内，故在修复内眦及下睑中间部位缺损时，通常采用此皮瓣。值得注意的是，因内眦区与鼻根部之间存在一个美学凹陷，皮瓣不宜过厚[15]。如仅为下睑中部的缺损，应用岛状皮瓣则更显适宜，否则皮瓣旋转一定角度后，蒂部会显臃肿；皮瓣远端应锚于眶缘，以防止因重力作用而引起下睑退缩[18]。

睑板黏膜瓣联合局部皮瓣的应用体会和注意事项：⑴适用于因各种外伤、侵犯眼睑全层的肿瘤切除后所致的下睑中、重度全层缺损。病例选择：下睑缺损不超过眼睑全长2/3的患者。因上睑略短于下睑，如是下睑全长缺损，单独使用上睑板代替，长度是不够的。有学者建议，切取眼睑复合瓣时，注意上睑水平切口应超出上睑缘至少3 mm[19]。笔者也认为，3 mm为安全距离，否则会损伤供区眼部形状及功能。术中应充分游离结膜至上穹窿疏松部位，注意勿损伤提上睑肌、Müeller′s肌，并保持黏膜瓣的完整性；睑板结膜瓣可于Ⅱ期断蒂并进行睑缘修整。⑵术前需根据眼部分区以及缺损位置、大小、皮肤松弛的程度来精密设计皮瓣，并预想术后皮瓣的位置。对外眦部缺损，常采用眼轮匝肌蒂肌皮瓣；对内眦部缺损，以鼻旁皮瓣为首选；对中央部位缺损，两者皆可选择。局部皮瓣切口线瘢痕，应尽量隐匿于正常皮肤纹理中，若避免不了则将其设计为曲线，因为曲线形切口线比直线更加隐蔽。⑶Ⅱ期断蒂和睑缘修整时，切口略向上弯曲，以适应上睑原来水平切口的弧度，须注意睑缘切口的修整，以免磨伤角膜，同时应注意修整臃肿皮瓣的厚度。

总之，利用上睑板结膜瓣联合单个或多个局部皮瓣修复下睑广泛全层缺损，上下睑裂可无缝隙闭合，皮瓣颜色与周围组织相匹配，继发缺损无需再次修复，瘢痕不明显，达到了良好的外观及功能效果。

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Reconstruction of widely full-thickness defect of lower eyelid with upper tarsalconjunctival flap combined with local flaps

FANGShuo,XINGXin,YANGChao.

(DepartmentofPlasticSurgery，ChanghaiHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China)

Objective To introduce the reconstruction of widely full-thickness lower eyelid defect with the upper tarsoconjunctival flap combined with single or multiple local flaps. Methods The upper tarsoconjunctival flap was used to repair large lower eyelid defects on 22 patients. All the lengths of lower eyelid defects were greater than a half of the full length, so one or more neighboring local flaps were designed to cover the wounds. Among 22 cases, 13 were treated with combined single local flap, 9 with two local flaps (total 31 flaps). The secondary operation off cutting the pedicle and trimming the palpebral margin was performed at 4～6 weeks postoperatively. Results All 30 flaps on 21 patients survived completely except for one paranasal flap with the part distal necrosis at 4 days after primary surgery. Following up was performed on 18 patients for 3 months to 2 years after cutting the pedicles, all were satisfied with the functionality and appearance except one patient with a surgery history of lower eyelid trauma surgery occurred mild eyelid retraction. Conclusion It is a safe and reliable method for the patients with widely full-thickness lower eyelid defect reconstruction to be treated with tarsoconjunctival flap combined with single or more local flaps.

Eyelid defect; Tarsoconjunctival flap; Local flap; Orbicularis muscle flap; Paranasal flap

200433 上海，第二军医大学附属长海医院 全军整形外科中心

方 硕(1988-)，女，河南人，住院医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.004

R622

A

1673-7040(2015)05-0264-04

2015-03-11)