刘恒鑫， 宋保强， 陈建武， 张兆祥， 孙 峰， 张 娟

手部感染创面植皮后VSD治疗的临床疗效分析

刘恒鑫， 宋保强， 陈建武， 张兆祥， 孙 峰， 张 娟

目的 探讨断层皮片移植结合负压封闭引流技术(VSD)治疗手部感染创面的临床效果。方法 自2012年8月至2013年6月，共80例手部感染创面患者接受断层皮片移植。根据患者的经济条件及个人意愿，其中44例于植皮后行VSD治疗(VSD组)，36例植皮后行传统打包固定(打包组)；术前比较两组患者的基本情况及围手术期应用抗生素情况均无明显差异。术后12 h时记录患者的植皮区域疼痛情况；7 d后观察两组皮片成活面积，视情况给予换药及补充植皮等处理。结果 VSD组在术后疼痛情况、皮片成活面积、植皮区感染例数、二次补充植皮率等方面明显优于打包组，其差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 断层皮片移植结合VSD，可有效治疗手部感染创面，并提高了植皮成活率，值得推广应用。

断层皮片移植； 负压封闭引流技术； 手部感染创面

在临床工作中，由各种原因导致手部皮肤软组织缺损的继发感染较多见，在创基血运条件允许情况下，游离植皮覆盖创面为常用的手术方式之一，但手部尤其是指间植皮存在术区狭小，缝合打包费时、费力，制动困难且感染创面植皮成活率较低等诸多问题。自2012年8月至2013年6月，我们采用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage， VSD)代替传统打包行手部感染创面断层皮片移植44例(VSD组)，与同期行传统打包法断层皮片移植36例(打包组)比较，获得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

VSD组与打包组患者共80例,已排除肌腱外露及糖尿病等影响创面愈合的基础疾病患者。两组除各有1例小面积指骨外露患者外，均为软组织基底创面。VSD组共44例患者。男性28例,女性16例；年龄9个月至44岁,平均(20.70±10.18)岁，创面面积平均为(151.27±81.10) cm2。打包组共36例患者。男性24例,女性12例；年龄3～72岁,平均(20.35±12.47)岁，创面面积平均为(140.06±68.03) cm2。其中，并指畸形植皮术后创面感染4例，烧伤后创面6例，烫伤后创面3例，手部皮肤脱套伤7例，手部机器绞伤后皮肤缺损伴骨外露4例，手部撕脱伤皮瓣回植术后皮瓣坏死伴感染6例，手部皮肤撕脱伤反取回植术后皮片坏死4例，手部皮肤撕脱伤后皮肤缺损23例，手部肿物切除植皮术后感染4例，手部摩擦伤致皮肤缺损11例，手部碾压伤后皮肤缺损8例。皮肤缺损面积为1.5 cm×2.0 cm～25.0 cm×16.0 cm。以上80例患者入院后，均行创面分泌物培养+药敏试验，提示为细菌感染。其中金黄色葡萄球菌52例，铜绿假单胞菌感染15例，大肠埃希菌9例，嗜麦芽窄食单胞菌4例。Ⅰ期行清创换药并抗感染治疗；Ⅱ期手术前，根据患者的经济条件及个人意愿决定创面植皮后行VSD治疗或传统打包固定；两组患者在年龄、性别、缺损面积、创基条件等方面比较，其差异无统计学意义。见表1。

2 材料与方法

2.1 材料 VSD所用装置由以下3部分组成：⑴高分子吸附海绵(山西以诺医疗科技有限公司生产)，有较好的可塑性、透水性及生物相容性，可依据术区形状随意裁剪；⑵具有分子阀门功能的生物半透膜(武汉维斯第医用科技有限公司生产)；⑶带吸盘的塑料连结管路，多负压管合并时另需三通“Y”型连接管。

2.2 治疗方法 所有患者入院均经验性应用广谱抗生素3 d，3 d后如患者无感染相关全身症状则停止全身用药，如合并发热等全身感染症状则根据药敏结果换用抗生素继续抗感染治疗至全身症状消失。患者入院后均行Ⅰ期手术彻底清创，创面以稀释碘伏浸泡后拧干的纱布抖散覆盖并包扎，每日伤口换药至创面肉芽呈鲜红色颗粒状后行Ⅱ期植皮修复，Ⅱ期修复术前30 min至术后3 d内根据药敏结果给予敏感抗生素预防及抗感染治疗。Ⅱ期手术时,常规消毒、铺单，创面以双氧水、稀碘伏溶液、生理盐水反复冲洗后，仔细修除创面坏死及可疑的坏死组织，将创缘修整整齐，骨外露创面打孔或磨除部分骨皮质至骨面点状渗血，再次以双氧水、稀碘伏溶液、生理盐水冲洗后重新消毒铺单，手术人员更换手套及器械；创面止血后，将所取断层皮片平铺于创面，周围缝合固定，皮片与基底难以贴附部位可缝合“皮钉”固定，皮片表面每间隔1.0～2.0 cm，切开长约0.5 cm小孔，以利引流；VSD组以数层拧干的湿纱布覆盖于植皮区，再根据创面大小及形状裁剪吸附海绵至合适大小覆盖纱布浅面，指间植皮部位以数层拧干的湿纱布包裹小块吸附海绵将两指隔开，吸附海绵外以生物半透膜密封，再选适当位置在生物半透膜连同其下吸附海绵表层，剪一大小约0.5 cm×0.5 cm的孔，孔须深至露出吸附海绵的腔隙结构，此孔外接吸盘，如植皮面积较大，可选多处开孔接多个吸盘，再以三通“Y”型连接管将所有负压引流管合并为一个出口用以接中心负压，负压控制在20～40 kPa；接通负压后，视指端血运情况调整负压大小后维持恒压，并保持管路通畅。负压有效的标志为接通负压后VSD敷料迅速干瘪下陷，触之实性，打包组植皮后同法行皮片开孔，以油纱覆盖后再以拧干的碎湿纱布加压打包后敷料包扎，必要时石膏外固定。两组患者均于术后7 d打开包扎，根据皮片成活情况给予局部换药或补植皮片等处理。

2.3 观察指标 ⑴术后疼痛的情况。两组均采用Wong-Baker面部表情量表[1-2]进行评分,选择术后12 h为测量时间点，以避开麻醉药物对测评的干扰。⑵皮片成活面积。按成活面积划分3个区间：>90%;70%～90%;<70%，观察两组患者在不同区间内分布情况。⑶植皮区感染情况。术后7 d打开包扎，如植皮区皮片成活不良且伴有异常分泌物，则取分泌物送细菌培养，记录培养结果。⑷二次手术补植皮率。换药2周后，皮片坏死区仍未愈合者行补植皮片，并加压打包处理。

表1 两组患者一般情况比较

注：统计量中，*为χ2值,其余均为u值

3 结果

从表2～5可以看出，VSD组患者在术后疼痛、皮片成活面积、植皮感染率及二次手术补皮率等方面明显优于打包组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术后12h时植皮区疼痛情况比较

Tab 2 Comparison of pain level of grafted area between two groups at 12 hours postoperatively

组别Wong-Baker面部表情量表评分012345合计平均分VSD组11121920442.0±0.9*打包组0561771362.8±1.0u-3.72P<0.05

注：*与打包组比较，P<0.05

表3 两组患者术后植皮成活情况比较Tab 3 Comparison of survival size of skin grafting between two groups

注：两组比较术后植皮成活情况的分布差异有统计学意义，P<0.05

表4 两组患者术后植皮区感染情况比较

Tab 4 Comparison of infection rate of grafted area between two

组别感染/例未感染/例合计/例感染率(%)VSD组341446.8*打包组10263627.8χ26.39P<0.05

注：*与打包组比较，P<0.05

表5 两组患者Ⅱ期手术补充植皮情况比较

Tab 5 Comparison of the number of secondary skin grafting between two groups

组别Ⅱ期植皮/例Ⅰ期术后愈合/例合计/例植皮率(%)VSD组143442.3*打包组5313613.9χ23.85P<0.05

注：*与打包组比较，P<0.05

4 典型病例

患者男性，42岁，因双手部外伤后皮肤软组织缺损伴骨外露15 d入院。既往无特殊病史。入院查体：右上肢前臂远端背侧至近端指间关节部位皮肤、肌腱、关节囊缺损，骨质外露，右手5指主动背伸受限，指腹颜色红润，充血反应时间正常，针刺疼痛存在。左上肢背侧腕横纹至远端指间关节平面，皮肤软组织、肌腱缺损，部分指骨外露，示、中、环、小指背伸受限，指腹颜色红润，张力适当，充血反应时间正常，针刺疼痛存在。患者入院后，取双手创面分泌物送细菌培养，并给予头孢曲松抗感染治疗3 d；全身麻醉下行双手清创处理，每日换药。药敏结果提示：嗜麦芽窄食单胞菌(中等量)，对左氧氟沙星敏感。换药2周后，Ⅱ期手术行双手清创、左手植皮+VSD治疗、右手股前外侧皮瓣游离移植术，术后给予左氧氟沙星抗感染治疗3 d，7 d打开VSD敷料并换药拆线；1个月后效果较好(图1)。

5 讨论

5.1 VSD沿革 1993年，W Fleischmann首次提出了VSD，并将其应用于开放性骨折软组织缺损的治疗[3]，该技术于1994年被我国裘华德教授将其引入国内[4]，目前主要应用于组织缺损创面术前清创引流处理，植皮术后的植皮区亦为VSD应用的适应证之一[5]，但目前植皮后行VSD尚未大面积应用于临床。

5.2 VSD在植皮中的作用 植皮后行VSD可达到以下目的：⑴对植皮区均匀加压、固定 ，且压力可人为控制，不随术后组织肿胀程度的改变而改变，既可防止皮片滑动移位，又可防止皮片下积液，同时可使敷料、皮片、基底完全贴合，有效避免了传统打包法植皮易出现的压力不均、随组织肿胀减轻打包松脱及基底不平整时皮片、基底贴合不良等情况的发生；⑵持续的负压吸引能及时将皮片下创面的分泌物清除，保持创面干洁，为皮片的成活提供相对洁净的环境；⑶以半透膜将吸附海绵密封后能有效阻止外界细菌进入术区，同时又可使术区水蒸气及创面内坏死组织分解产生的腐败气体透出膜外，从而保持术区清洁[6]；⑷负压的机械应力作用可以明显增大基底血流，减少局部炎性介质(前列腺素、缓激肽等)的堆积，减轻局部水肿[7]，同时明显减轻炎症介质刺激疼痛；⑸VSD能明显加快创面修复进程，促进淋巴细胞浸润的消退，加快增生期胶原的出现及修复期纤维的合成[8]；⑹VSD连接负压后自行压迫收紧包扎，尤其对于手部植皮可起到良好的固定作用，无需传统打包固定及“拳头”式包扎，大大节省了手术时间。

图1 手部感染创面手术前后对比 a.术前 b.术中 c.术后即刻 d.术后7 d e.术后2周 f.术后1个月

Fig 1 Comparison between preview and postview of infected hand wound. a. preview. b. intraoperative view. c. postview immediately. d. postview at 7 days. e. postview at 2 weeks. f. postview at 1 month.

5.3 植皮联合VSD时负压的选择 既往经验多局限于应用VSD行术前创面的清洁准备。有报道称，在25 kPa的负压下，VSD敷料下创面细菌最少[9]；另有报道，负压为17 kPa时，水肿能消除较快，局部血流增加，可促进肉芽组织生长[10]。王新江等[11]对18例下肢大面积皮肤缺损的患儿行游离植皮联合VSD负压吸引后，提出负压维持30～60 kPa较适宜。白永强等[12]报道，对24例深Ⅱ、Ⅲ度烧伤削切痂创面植皮后行VSD治疗，负压控制在40～60 kPa，取得了满意的效果。在本组患者治疗过程中，VSD除引流作用外，尚需有足够压力维持皮片与基底贴附，但同时要考虑到指端属于末梢部位，需避免因压力过大而引起指端血运障碍，尤其应注意避免吸附海绵环形包扎患肢。本组病例负压均维持在20～40 kPa，视指端血运情况在此范围内调节压力大小，均可使吸附海绵干瘪收紧，7～10 d打开VSD敷料后均未见皮片移位，皮片成活情况满意。

5.4 植皮联合VSD的注意事项 皮片须开孔或稀疏缝合固定，确保皮片下积液能通畅引流。因吸附海绵在连续吸引数日后会干燥变硬，故在包扎时其与皮片之间需垫数层拧干的湿纱布，避免其干结后与皮片贴附不严，压力不均。拆除VSD时，需先用生理盐水浸泡数分钟，避免牵扯撕起皮片，吸引过程中注意观察VSD敷料，如其干瘪下陷，触之坚实，则为负压良好；如触感柔软，敷料蓬松，则为负压不良，需检查是否存在漏气或管路堵塞；如有漏气，可用小块半透膜封闭漏气部位[13]；如为管路阻塞,可寻找阻塞部位揉捏管路或打开吸盘附近塑料塞,将生理盐水注入管路内冲洗。上述处理务必及时，否则因分泌物等无法及时引流加之半透膜的密闭作用，反而会影响皮片的成活。

总之，传统植皮打包操作繁琐，费时、费力[14]，术后易出现积液、感染，拆包时易撕裂皮片[15]。若采用手部感染创面行断层皮片移植时放置VSD治疗，具有方便快捷，节省手术时间，减轻术后疼痛，提高植皮成活率的优点，也大大减轻了术后护理的工作量，较传统植皮打包有明显的优势，值得临床推广应用。

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Analysis of curative effect of VSD after skin graft in infected hand wound

LIUHeng-xin,SONGBao-qiang,CHENJian-wu,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery，XijingHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710032，China)

Objective To investigate the clinical effect of split-thickness skin graft with VSD on infected hand wounds. Methods From August 2012 to June 2013, 80 patients with infected hand wounds accepted split-thickness skin grafts and VSD (vacuum sealing drainage). According to their economic conditions and personal willingness, 44 of 80 patients (the VSD group) were treated with the split-thickness skin grafts and VSD, the other 36 patients (the package group)

traditional package fixation after skin grafts. No significant difference was noted in the general situation of preoperative patients and the perioperative application of antibiotics between two groups. The level of pain in the grafted area was assessed at 12 hours postoperatively, and also the skin survival area was recorded after removing dressing or VSD at 7 days. According to the situation of wound healing, either dressing change or secondary skin graft was applied to restore the remaining defects area. Results Compared with the package group， the VSD group lowered the level of pain, promoted the survival of skin graft, reduced the number of infection and decreased the rate of secondary skin graft (P<0.05). Conclusion Split-thickness skin graft with VSD, promoting the survival of skin graft, is a good alternative for infected hand wound and is worth to be popularized in clinical.

Split-thickness skin graft; VSD; Infected hand wound

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 整形外科

刘恒鑫(1986-)，男，山东淄博人，住院医师.

宋保强，710032, 第四军医大学西京医院 整形外科,电子信箱：songbq1@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.014

R

A

1673-7040(2015)05-0297-05

2015-01-27)