穆晓燕 ，崔雪靖，刘林杰(漯河医学高等专科学校第二附属医院药剂科，河南 漯河 462300)

消化系统疾病作为一类多发、易复发的慢性疾病，严重影响患者身体健康和生活质量，其中消化道溃疡是消化系统常见疾病之一。随着医药科技的发展，医疗水平的提高，作为新型抑酸药的质子泵抑制剂，因具有强大抑制H+-K+-ATP 酶活性、胃酸分泌和杀灭幽门螺旋杆菌的作用而倍受青睐，被广泛开发并应用于消化性溃疡、反流性食管炎等与胃酸相关疾病的治疗，且取得了显著疗效。此外，质子泵抑制剂还被应用于预防应激性溃疡及胃手术后上消化道出血，如高龄(≥65 岁)、脑出血、严重创伤、长期应用胃肠道营养、合并休克或持续性低血压、严重全身感染等人群，预防全身麻醉或大手术后及衰弱昏迷患者胃酸反流所致的吸入性肺炎等。据报道，该类药物的使用量逐年递增，且存在过度滥用现象，25% ～70%患者为无适应证用药，不仅增加了患者经济负担，还增加了用药风险［1-3］。因此，为制定安全、有效、经济、合理的用药方案，笔者对漯河医学高等专科学校第二附属医院(以下简称“我院”)200 份用过质子泵抑制剂的病历进行分析、点评，以加强我院注射用质子泵抑制剂的监督和管理，减少不良反应，降低用药风险。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院信息系统中抽取2014 年第一季度药品销量“双十”排名中“奥美拉唑”和“泮托拉唑”使用量前10 位医生的病历200 份。科室分布:骨科10 份，普外30 份，胸外10 份，肛肠外科10 份，肿瘤内科10 份，心内科40 份，内分泌科10 份，神经内科30 份，呼吸消化科50 份。

1.2 合理用药评价方法

本次调研主要参照说明书及文献［4-7］，从药品用法及用量、适应证、相互作用是否合理等方面进行评估。美国医院药师协会(american society of hospital pharmacists，ASHP)指南［4］规定有以下任何一项高危因素的患者应采取预防措施:(1)呼吸衰竭;(2)凝血机制障碍;(3)多脏器损伤;(4)脊髓损伤;(5)肾功能不全和肝功能衰竭。

2 结果

2.1 质子泵抑制剂合理用药分析

200 份注射用质子泵抑制剂病历中，不合理用药病历46份，占23.0%。其中，适应证不合理病历41 份，占总病历数的20.5%;用法及用量不合理病历2 份，占总病历数的1.0%;药物不良相互作用病历3 份，占总病历数的1.5%。

2.2 典型病例

2.2.1 适应证:(1)四肢骨折切开复位内固定术后使用质子泵抑制剂无明确指征:200 份病例中，1 份锁骨骨折切开复位内固定术和1 份跟骨骨折切开复位内固定术病例均为无明确指征使用了质子泵抑制剂。一般手术术后，如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。(2)头部创伤、多处软组织损伤使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡欠合理:在抽查的30 份普外科病历中4 例轻度脑损伤患者使用了质子泵抑制剂，其目的是预防应激性溃疡，但4 例患者均没有SAHP 所涉及的高危因素，不符合预防性使用指标。其中1 例28 岁男性患者以“创伤后头痛、头晕、恶心、全身多处疼痛”为主诉入院。临床诊断为“脑震荡、头皮挫裂伤、多处软组织损伤”。医嘱用药:0.9%氯化钠注射液100 ml、注射用泮托拉唑40 mg 静脉滴注，2 次/d，属于无适应证使用注射用质子泵抑制剂。

2.2.2 用法及用量:静脉用质子泵抑制剂一般为粉针剂，需溶于0.9%氯化钠注射液100 ml 后静脉滴注，但也有使用专用溶媒溶解后静脉注射的［如注射用奥美拉唑钠(奥克)、奥美拉唑镁片(洛赛克)］，而我院奥美拉唑(上海第一生化制药，规格:40 mg/支)仅供静脉滴注用，静脉注射视为不合理用药。病历中有一组输液为0.9%氯化钠20 ml、奥美拉唑40 mg 静脉注射，1 次/d。供静脉滴注的药物不能用于静脉注射，否则因pH 较高，引起注射部位强烈刺激，给患者带来很多不适。

2.2.3 药物相互作用:抽查结果显示，心内科对心绞痛、心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗血小板药——阿司匹林肠溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的风险，但两药联用增加了上消化道出血风险，同时服用奥美拉唑可预防应激性溃疡。其中1 例50 岁男性患者以“间断性胸闷15 年，加重伴心慌、气喘10 d”为主诉入院，临床诊断为“心肌梗死”。行经皮冠状动脉介入治疗，术后口服阿司匹林肠溶片和氯吡格雷，同时应用0.9%氯化钠注射液100 ml、注射用奥美拉唑40 mg 静脉滴注，1 次/d。近年来研究发现，奥美拉唑与氯吡格雷合用会增加患者心血管不良事件风险［8］。氯吡格雷作为一种前药，在体内主要由CYP2C19 和CYP3A4 代谢成活性产物而发挥抗血小板作用，奥美拉唑也经该系统代谢［9］。二者合用，奥美拉唑会降低氯吡格雷抗血小板活性，增加复发性心血管事件概率，但泮托拉唑对CYP2C19 影响小［10-11］，故建议对接受氯吡格雷治疗且需抑酸干预的患者选用影响较小的泮托拉唑。抽查心内科20 份急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗病历，术后有4 例选择泮托拉唑预防应激性溃疡，其他16 例应用奥美拉唑联合氯吡格雷，增加了血栓不良事件风险。

3 讨论

3.1 用药适应证

随着质子泵抑制剂的广泛应用，其临床使用存在一些不合理现象，主要表现在无明确适应证用药。本次调研结果表明，200 份病历中使用注射用质子泵抑制剂不合理用药46 份，合理154 份，不合格率为23.0%。200 份病例中多数病历为无明确指征用药，占不合理用药病历的89.13%(41/46)。

3.2 用法及用量

符合应激性溃疡预防应用的患者应首选口服质子泵抑制剂，口服疗效不佳或不能口服时才选用静脉给药，且需要选择适当的溶媒。此外，长期过度使用质子泵抑制剂会导致以下不良反应。

3.2.1 增加感染风险:胃酸具有防御屏障的作用，致使微生物在低pH 值的胃肠道环境中不易存活，然而过度使用注射用质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌，致使胃内病菌不能被杀死而进入肠道，增加呼吸道感染和由艰难梭状芽孢杆菌、沙门菌、空肠弯曲菌等细菌、寄生虫和病毒引起的肠道感染风险［12-14］和肺炎。有研究表明，肝硬化患者长期应用质子泵抑制剂致使小肠细菌过度增殖引起自发性腹膜炎［15］。

3.2.2 影响营养物质吸收:据报道，过度使用质子泵抑制剂影响维生素C、维生素B12［16-17］、铁［17-18］、镁［19］、钙等营养物质的吸收。3.2.3 高胃泌素血症:长期服用质子泵抑制剂胃酸分泌受抑制，血浆胃泌素浓度增加，增加鼻息肉［20］、胃癌［21］、结肠癌［22］发生风险。此外，长期应用质子泵抑制剂存在消化系统、神经内分泌系统、感染、过敏、视力降低、意识障碍等不良反应［23-24］。

3.3 药物相互作用

由于质子泵抑制剂对肝药酶CYP 具有高亲和力，易造成低酸环境，致使其他药物的吸收或清除发生改变。如奥美拉唑使地高辛分解为药效短且活性低的代谢物，极大影响了临床疗效，故服用奥美拉唑期间及停药后10 d 内不宜应用地高辛。奥美拉唑使硝苯地平清除率下降25% ～50%，苯妥英钠清除率下降15% ～20%［25］。据报道，临床选择奥美拉唑与抗菌药物合用时需密切注意对pH 值的影响，如碱性环境中减少四环素的吸收，使血药浓度下降;氨苄西林及酯化物在低酸环境中脂溶性降低，酯结构被破坏;与阿奇霉素合用增加不良反应发生的风险;奥美拉唑能抑制酮康唑的吸收，降低血药浓度等［26］。此外，奥美拉唑与氯氮平合用治疗精神分裂伴胃溃疡患者时会降低氯氮平血药浓度［27］。质子泵抑制剂还应避免与华法林、双氯芬酸或克拉霉素等联用，以降低不良反应发生率。

综上所述，为了使质子泵抑制剂能安全、有效、经济、合理地应用于临床，医疗单位应加强医务人员合理用药知识的培训，督促医生依据有关治疗规范和药品说明书准确把握适应证，结合患者个体差异，以合理的剂量和疗程正确应用质子泵抑制剂，减少其在医院内和患者出院后不必要的使用。此外，对营养不良、合并慢性病、高龄、骨质疏松等高危人群应谨慎评估用药风险和获益。本次调查结果表明，我院住院患者注射用质子泵抑制剂使用存在不合理用药现象，合理用药率为77.0%，其中不合理用药现象外科较内科严重。多数不合理用药病例为无指证用药，也有疗程偏长的现象。建议医院相关科室加强不合理用药干预，促进合理用药。

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