哮喘与过敏性鼻炎相兼为患的中医药治疗

2015-08-14王和生刘兰英

中国医药导报 2015年16期

周媛王和生刘兰英

1.南京中医药大学第二临床医学院，南京 210029；

2.南京中医药大学附属医院江苏省中医院针灸康复科，南京 210029

过敏性鼻炎，又名“变应性鼻炎”，属于中医“鼻鼽”范畴，以突然和反复发作鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻流清涕为特征[1]。支气管哮喘属于中医“哮喘”范畴，“喘以气息言，哮以声响言”，“喘促喉中如水鸡响者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘”[2]。除主要临床表现的部位不同外，两者病因学、发病机制和病理学改变等方面均相似。据流行病学调查报道[3]，80%的支气管哮喘患者同时存在过敏性鼻炎，而45%左右的过敏性鼻炎患者也同时伴有哮喘[4]。两者往往同时存在，相互关联，过敏性鼻炎常伴发哮喘，未控制的过敏性鼻炎可加重哮喘的病情，临床上“一个气道、一种炎症”、“变应性鼻炎-哮喘综合征”和“系统性呼吸道黏膜病”等相关概念也形象体现了两者的相关性及一致性[5]。对于两者的协同治疗越来越受关注，目前西医治疗以糖皮质激素为主，但不良反应较多。中医药在对过敏性鼻炎与哮喘相兼为病的预防及治疗中发挥着重要作用，且安全有效。

1 过敏性鼻炎与哮喘的关系

1.1 肺与鼻生理相关

病位分别基于肺和鼻的哮喘和过敏性鼻炎，因为肺开窍于鼻，故无论在脏腑经络还是生理病理关系上都是密切相关的。肺鼻在脏腑经络中的关系：肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官，鼻下连于肺，肺上通于鼻。肺鼻的生理关系：肺气上接气道直通于鼻，构成肺系，主要生理功能是司呼吸、助发音、主嗅觉。肺气贯通于整个肺系，上达鼻窍，肺气充沛，肺系功能正常，肺鼻协调，共同完成肺气之“宣”与“降”的功能，使精气、卫气上注清窍，鼻窍得以濡养，护卫而通利，嗅觉敏锐。故《灵枢·脉度篇》说“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。同时在解剖水平上，正常人的鼻黏膜结构和气管黏膜非常相似，均特征性表现为假复层纤毛柱状上皮，黏膜下层结构相似，两者是连续性的组织[6]。

1.2 肺与鼻病因相关

1.2.1 外因责之于 “风” 哮病和鼻鼽在病因上外因多与“风邪”相关。中医认为鼻鼽的外在病因以风寒为多，燥、火、湿、热次之。鼻鼽主要是由于肺气不足，卫外不固，风邪乘袭，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调所致。至于哮喘，以痰为主，“风为百病之长”，外风引动伏痰，风胜痰阻，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。“风证”涉及到许多过敏性疾病[7]，鼻炎与哮喘都以风邪侵袭为主要外因，不论寒热躁湿多以风为先导，兼挟而入，此外，风邪还包含了细菌、病毒等病原体及飘散在空气中的各种过敏原，中医有“食物生风”之说，系指食物过敏反应。风邪犯表，先引发鼻炎，下走气道，遂为哮喘。故风邪是引起过敏性鼻炎、支气管哮喘共同的致病因素。

1.2.2 内因责之于肺脾肾鼻鼽与哮病都属肺系疾病，二者相互联系相互影响。鼻鼽在脏腑病机中，以肺为首。鼻鼽和哮病与肺脾肾三脏之不足有关。脾为生气之源，肺为主气之枢，鼻为肺之上窍，气体之出入门户，故鼻的健旺亦有赖脾气的滋养。脾运失健，湿浊内停，则鼻内肌膜肿胀，鼻塞不利，故为鼻塞、流涕。肾气亏虚，肺失温煦，肾气充沛，摄纳正常，肺和鼻才通和。故鼻鼽与肺脾肾密切相关。哮喘系由宿痰内伏于肺，因外感、饮食或情志劳倦等诱因而引发痰阻气道、肺失宣肃、气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。病位在肺，与肺、脾、肾三脏关系密切，三脏功能失调都会影响到肺之宣发肃降，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。鼻鼽与哮病总属本虚标实。

2 鼻肺同治——内治法

由于“肺开窍于鼻”，过敏性鼻炎与哮喘密切相关，对于两者相兼为患的疾病应采取鼻肺同治。

2.1 辨证分型论治

辨证论治是中医治疗疾病的一大特色，临床根据患者症状，可分为不同证型治疗。哮喘和变应性鼻炎在传统医学方面病位属同一脏腑络属关系，病因、病机具有相似性；病性上讲二者均存在肺、脾、肾三脏功能失调，均易出现痰饮之证，可见二者关系相当密切，应综合考虑，协同治疗。陈伟斌[8]将合并有过敏性鼻炎的患者辨证论治，分为风邪侵袭型、痰湿为患型、气血瘀滞型、脏腑功能失调型，分别予以调和营卫、祛风散结、化痰祛湿、调气活血、调补肺脾肾三脏等治疗。陈蓓华[9]将小儿变应性鼻炎与哮喘并病进行辨证分治：营卫不合、风邪外受者，方用桂枝汤加龙骨牡蛎汤，鼻塞明显者加白芷、蔓荆子，喘重者加麻黄、杏仁；阳虚气弱、风寒袭肺者，方用小青龙汤合三子养亲汤加减；肺肾两虚、寒邪内服者，方用麻黄附子细辛汤合苏葶丸加减；风引伏痰、外寒里热者，方用麻黄石甘汤合升降散；肺热内蕴、痰热阻窍者，治拟清化痰热、清窍活血。

2.2 辨证分期论治

王义[10]将哮喘合并过敏性鼻炎75 例患者分为哮喘和鼻鼽同时发作及哮喘处于间歇期临床以鼻鼽表现明显两组以辨证论治。哮喘和鼻鼽同时发作：外感风寒、痰湿内蕴者，方用小青龙汤合辛防芍桅汤加减；病程日久不愈，可加黄芪、防风等；外感风热、痰热内蕴者，方用苏葶麻杏石甘汤合辛防芍桅汤加减；外寒内热者方用大青龙合辛防芍桅汤加减；肺实肾虚，偏于上盛者，方用苏子降气汤合辛防芍桅汤加减，偏于下虚者方用肾气丸合辛防芍桅汤加减。哮喘处于间歇期临床以鼻鼽表现明显：肺脾气虚者，方用人参五味子汤合辛防芍桅汤加减；肺肾阴虚者，方用麦味地黄丸合辛防芍桅汤加减；脾肾阳虚者，方用金匾肾气丸合辛防芍桅汤加减。总之对于合并有过敏性鼻炎的哮喘进行分期治疗时注意鼻炎的发作情况。

2.3 医家经验治疗

各医家的临床经验为支气管哮喘与过敏性鼻炎相兼为病的治疗增添新的思路，值得在临床实践中借鉴。史锁芳教授认为风为本病的重要致病因素，风邪犯肺、肺失布津、易于生痰、风痰内伏、闭阻气机，易于导致肺鼻同病、胸阳痹阻、气机不畅的病理格局，擅于肺鼻同治、宣痹通阳，常用祛风通窍、宣痹化痰法，方选苍耳子散、三拗汤、四逆散、瓜萎薤白半夏汤为基础方，治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征[11]。许尤佳教授认为哮喘和过敏性鼻炎均属病有宿根，宿根体质包括了肾虚、先天不足和宿痰内伏两方面。但哮喘合并过敏性鼻炎的病机又有别于单纯的过敏性鼻炎或哮喘，治疗上单纯的健脾益气功效欠佳，应当提升传统补益肺脾之力，再重点加以益肾，故针对性地提出升阳益肾的治疗大法。 “升阳”意在升脾之清阳，提升健脾益气功效，又兼顾过敏性鼻炎清气不升、浊阴上泛的证结；“益肾”意在温补肾阳、壮先天之本，温化伏痰，扭转虚寒体质[12]。林玉珍等[13]认为哮喘和鼻炎均以气阳不足为本，与风邪有关，治疗亦离不开温阳益气、扶正祛风抗敏，故使用温阳益气通窍汤治疗哮喘合并过敏性鼻炎寒证，方药由玉屏风散、苍耳子散、桂枝汤加减而成。

3 鼻肺同治——外治法

中医对于过敏性鼻炎与哮喘相兼为病的外治法包括针灸治疗、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等，每一种外治方法都有自己的特异性。

3.1 针灸治疗

针灸治疗主要以祛风穴位和扶正固本的穴位为主，一是祛邪，二是扶助正气，抵御外邪侵袭。操作简便，副作用少，有利于临床的推广。赖新生等[14]研究中，针刺组以双侧肺俞、脾俞、肾俞为主穴，支气管哮喘配以大椎、天突及鸠尾，变应性鼻炎配以风池、迎香，每次均选主穴一个，配穴两个，属实证主穴、配穴均调刺，属虚证毫针刺用补法，或加艾灸膏育俞、关元，每次3～5 壮；对照组采用吸入性与细菌性各抗原浸出液的混合稀释液做皮下注射，结果显示针灸治疗过敏性鼻炎及哮喘实证与虚证均有效。

3.2 穴位贴敷

穴位贴敷可增强机体非特异性免疫力，药物敷贴作用于相关穴位，刺激肺部相关物理、化学感受器，反射性调节大脑皮层和植物神经系统功能，增强机体抗病能力。穴位贴敷用于治疗过敏性鼻炎与哮喘等呼吸系统疾病效果显著。杨君军[15]对过敏性鼻炎及支气管哮喘患者于三伏天行天灸治疗，天灸药物组成：麻黄、细辛、甘遂、延胡、川芎、柴胡和白芥子。对于支气管哮喘患者，发作期选用肺俞、大椎、风门、定喘穴，缓解期选用肺俞、膏育、脾俞、肾俞和隔俞；对于过敏性鼻炎患者，则取大椎、风门、肺俞和膏育，每次4～8 h，三伏各贴1 次，随访3 个月，哮喘治疗总有效率为90%，过敏性鼻炎治疗总有效率为100%。

3.3 穴位埋线

穴位埋线疗法是一种新型的针灸疗法，它是传统针灸手法和现代医学手段相结合起来的一种疗法，能显著改善患者的免疫状态，降低机体对变应原的敏感性，又弥补了传统针刺就诊次数多、刺激时间短、疗效不持久、疾病愈后不易巩固疗效的特点。宋斌等[16]用大号三角缝合针带大号羊肠线，取迎香、肺俞二穴，对过敏性鼻炎兼支气管哮喘患者行穴位埋线治疗，总有效率为91.67%。刘景洋等[17]使用穴位埋线治疗支气管哮喘主穴选择定喘、肺俞，配穴为肺气虚配风门、脾气虚配脾俞、肾气虚配肾俞，可改善哮喘患者的呼吸道症状及肺通气功能，在预防及治疗支气管哮喘方面有良好的临床疗效。徐崟等[18]将80 例变应性鼻炎患者随机分为治疗组和对照组，各40 例，治疗组采用穴位埋线治疗，依据培土生金及脏腑辨证理论选穴处方，“主穴：迎香、天枢、气海、足三里；配穴：肺虚感寒者加肺俞，脾气虚弱者加脾俞，肾阳亏虚者加肾俞”；对照组采用氯雷他定治疗，结果显示治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为70.0%，治疗组优于对照组（P ＜0.01），表明穴位埋线治疗变应性鼻炎有较好疗效。总之穴位埋线治疗过敏性鼻炎与哮喘均有较好疗效，对二者相兼为病的预防与治疗同样起重要作用。

3.4 穴位注射

穴位注射通过药液机械刺激和经络循环途径，作用于相应的经穴及器官，达到宣肺涤痰、养阴利气的目的。金明[19]在背俞穴注射醋酸泼尼松配普鲁卡因治疗过敏性鼻炎及哮喘患者112 例，总有效率为96.64%。陶洪等[20]分治疗组与对照组观察曲安缩松混悬液穴位注射治疗变态反应性鼻炎合并过敏性哮喘的效果，结果显示穴位组71 例，显效58 例（81.69%），有效12 例（16.90%），无效1 例（1.41%）。对照组40 例，显效3 例（7.50%），有效28 例（70.00%），无效9 例（22.50%）。两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05），表明穴位注射治疗过敏性鼻炎合并哮喘有效。

4 联合治疗

吴荷馨[21]将60 例门诊哮喘合并过敏性鼻炎的患者随机分为两组。治疗组30 例中药穴位三伏天贴敷、秋季中成药玉屏风颗粒内服、冬季自拟方剂中药制成丸剂内服1～3 个月；对照组30 例中药三伏天穴位贴敷、秋季注射流感疫苗。观察1 年，给予生活质量问卷评分。结果显示治疗组非常有效率为43.3%，显著有效百分率为93.3%，对照组分别为53.3%、13.3%，组间比较均有显著性差异（P ＜0.05）。表明中药治疗的新三联疗法对过敏性鼻炎合并支气管哮喘的症状控制有明显疗效。郭锡池等[22]将136 例具有变应性鼻炎的支气管哮喘患者随机分为观察组和对照组，对照组予以布地奈德+孟鲁司特+酮替芬治疗；观察组在对照组治疗的基础上予以内服自拟中药方（黄芪、白术、防风、山药、山茱萸、熟地、补骨脂、五味子、仙灵脾）。结果显示治疗后观察组在支气管哮喘症状评分、变应性鼻炎症状评分及感冒症状与对照组比较有显著差异（P ＜0.01），表明中西医结合可以提高支气管哮喘合并变应性鼻炎的临床疗效，有效控制临床症状。总之，中医各种方法相结合可以提高临床疗效，中西医结合可以有效控制支气管哮喘合并过敏性鼻炎的临床症状。

5 讨论

哮喘是公认的一种难治的慢性呼吸系统疾病，易反复发作，难以根治，严重影响患者的生命质量。过敏性鼻炎是哮喘发作的危险因素，过敏性鼻炎与哮喘密切相关，在哮喘的诊治过程中尤为注意合并过敏性鼻炎的哮喘的协同诊治。中医根据“肺开窍于鼻”的理论，对合并有过敏性鼻炎的哮喘予以“鼻肺同治”，可改善临床症状、控制复发，对改善患者生活质量发挥着重要作用，不良反应少[23-24]。在治疗中要分清发病的时期、并病的证型，可以方药口服治疗，或穴位外治，可内治与外治相结合治疗，或中西医结合治疗。

目前现代医学对过敏性鼻炎与哮喘的相关性及协同诊治方面较为关注，中医药对此相关文献较少，有以下不足：中医药对治疗哮喘合并过敏性鼻炎的进一步机制研究较少；中医外治法对哮喘及过敏性鼻炎治疗有效，缺少对哮喘合并过敏性鼻炎的疗效研究；中医对哮喘合并过敏性鼻炎的分期治疗不明确。

[1] 王德鉴.鼻鼽.中医耳鼻喉科学[M].上海：上海科技出版社，1997：47.

[2] 张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科技出版社，1995：59-62.

[3] Pawankar R，Zernotti ME. Rhinosinusitis in children and asthma severity[J].Opin Allergy Clin Immunol，2009，9（2）：151-153.

[4] Matera MG，Polosa R. Adenosine receptors：novel targets for drug development in allergic rhinitis [J]. Clin Exp Allergy，2007，37（1）：4-7.

[5] 赵欲转，李文娟，张莉萍.变应性鼻炎伴发哮喘的治疗[J].中国药物与临床，2010，10（1）：71-72.

[6] 上官诚芳，王士礼，蔡昌枰.变应性鼻炎和鼻鼻窦炎与哮喘发病之间的关系[J].上海交通大学学报：医学版，2008，28（9）：1191-1195.

[7] 王明辉，尹爱兵.中医对过敏性鼻炎与哮喘相关性的探讨[J].山东生物医学工程，1999，18（3）：45-47.

[8] 陈伟斌.协同治疗儿童支气管哮喘与过敏性鼻炎27 例[J].中医杂志，2004，45（4）：285.

[9] 陈蓓华.中医辨证治疗小儿变应性鼻炎和哮喘[J].中医儿科杂志，2006，2（4）：31-32.

[10] 王义.哮喘合并变应性鼻炎的中医证治探讨[D].成都：成都中医药大学，2008.

[11] 刘华平.祛风通窍宣痹化痰法治疗过敏性鼻炎一哮喘综合征（风痰阻肺证）的临床研究[D].南京：南京中医药大学，2010.