王学举 魏瑗

（北京大学第三医院 妇产科，北京 100191）

1 临床资料

1.1 一般资料 孕妇，28岁，G1P0，主因“停经19＋7周，发现一胎儿水肿1周”于2014年7月15日转入本院。患者平素月经规律，5～6/30天。末次月经2014年2月27日，预产期2014年12月6日。既往体健，自然受孕，核对孕周准确，外院规律产检。孕12周超声诊断为单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，NT 0.17/0.16cm。孕19周超声检查提示一胎儿羊水最大深度9.0cm，腹腔积液、全身水肿伴心脏扩大，二胎儿羊水最大深度1.9cm，提示双胎输血综合征可能转诊至本院。

1.2 诊断 转入本院后诊断为双胎输血综合征IV期合并选择性宫内生长受限，供血儿脐带帆状附着，入院第二天行胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术，术中依次凝固胎盘浅表4条细小（直径≤0.5cm）动－静脉吻合血管、2条略粗大（直径＞0.5cm）动－静脉吻合血管、1条细小动－动脉吻合血管。术中同时抽取受血儿的羊水20ml送检染色体核型分析未见明显异常核型。术后每2周复查超声可见两胎儿羊水量基本一致，受血儿的腹腔积液逐渐减少。孕25＋1周时孕妇自觉胎动减少，超声检查见受血儿胎死宫内，监测供血儿羊水、脐血流、大脑中动脉血流均正常范围，与患者和家属沟通后继续妊娠。孕28周时给予地塞米松20mg促胎肺发育成熟，并行胎儿头颅MRI未见异常。孕35周产检血常规示血小板90×109/L，复查2次凝血功能示纤维蛋白原1.10～1.18g/L、D－二聚体定量10.98～11.35μg/ml、纤维蛋白降解产物97.5～116.5μg/ml，本院血液科会诊考虑发生亚急性弥散性血管内凝血。与患者和家属沟通后，于当日入院急诊行剖宫产终止妊娠，新生儿出生体重2000g，Apgar评分1分钟、5分钟均为10分。……