杜丽成，黄秀琴，陈良苗，杨 虹，杨小娜

（温州医科大学附属第三医院，浙江温州 325200）

随着国民经济的不断发展、人口老龄化的加剧，我国糖尿病的发病率和患病率不断增加，调查显示我国已经成为世界第一糖尿病大国［1］。胰岛素注射是糖尿病患者控制血糖、预防并发症的有效治疗方法，但目前在胰岛素治疗过程中存在患者有心理障碍、胰岛素保存不当、注射部位轮换不规律、注射技术不规范等问题［2］。这些问题严重影响了患者的治疗效果，甚至导致因用药不当出现低血糖等严重不良事件。健康教育是糖尿病患者护理中的一项重要工作，能够帮助患者提高生活质量，改善血糖控制，减少医疗开支。传统的健康教育主要依赖于医生、护士等专业人员，采用一对一或一对多的说教式教育，患者自主性差。2011年中华医学会糖尿病学分会推出“胰岛素使用访谈工具”，该工具基于授权教育模式，在改变患者对应用胰岛素治疗的态度方面已经取得较好的效果［3］，但对糖尿病患者血糖控制的影响尚缺乏研究。为探讨使用胰岛素访谈工具对糖尿病患者血糖控制的效果，笔者对2012年4月至2013年4月在本院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者使用胰岛素访谈工具进行健康教育，并与传统教育模式进行比较研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：符合WHO 2型糖尿病诊断标准［4］的患者，年龄18～75岁，初次使用预混胰岛素注射治疗的患者；排除有意识或行为障碍、有严重糖尿病并发症患者及妊娠者。符合入选标准的患者200例，按照随机数字表分为观察组与对照组各100例。观察组：男53例，女47例；平均年龄（54.65±12.35）岁；已婚85 例，丧偶10 例，未婚5例；文化程度小学及以下34例、初中43例、高中17例、本科及以上6例；平均病程（10±3.2）月；空腹血 糖（9.98±0.98）mmol／L，餐 后2 h 血 糖（12.57±3.45）mmol／L，糖化血红蛋白（8.19±2.19）%。对照组：男56 例，女44 例；平均年龄（55.76±13.78）岁；已婚87 例、丧偶9 例、未婚4例；文化程度小学及以下39例、初中45例、高中13例、本科及以上3例；平均病程（11±2.3）月；空腹血 糖（9.75±1.8）mmol／L，餐 后2 h 血 糖（12.65±5.89）mmol／L，糖化血红蛋白（8.31±2.34）%。两组患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、病程、血糖监测指标等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均接受正规糖尿病内科治疗，包括饮食控制、运动、血糖监测、药物治疗等，并随访6个月。

1.2.1 对照组 患者接受传统的健康教育。即患者入组后在专门的糖尿病健康教育教室接受健康教育，内容包括糖尿病的有关理论概论、饮食指导、胰岛素的作用、胰岛素注射及保存方法、自我血糖监测的原则以及方法。每周六下午进行健康教育，每次2h。住院期间未完成的课程，出院后按期继续到原教育地点完成。出院后提醒患者定期每月到内分泌门诊随访。

1.2.2 观察组 应用胰岛素使用访谈工具进行健康教育。

1.2.2.1 胰岛素使用访谈工具 该工具分为四个步骤。第一步患者填写《我对胰岛素的看法》问卷，问卷由主表（DAWN 量表）和副表组成，内容包括认知、生活管理、态度、注射相关问题、副作用、费用6个方面，患者根据自身情况从非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意中做出选择，通过问卷了解患者是否存在胰岛素使用障碍。第二步为《专业访谈参考手册》，工具中包括针对《我对胰岛素的看法》问卷中的所有问题的讨论要点、问题与解答两部分。护士针对问卷中患者存在的问题，选择访谈手册中的相应资料，通过提问交流，发现问题所在原因，提供专业的指导与讲解。第三步为《画说胰岛素》，通过形象、生动的图片向患者介绍2型糖尿病的相关知识、胰岛素的作用以及胰岛素注射相关知识，消除患者的顾虑与担心。第四步为《我的胰岛素治疗》，由护士填写，内容包括患者的胰岛素治疗方案、胰岛素注射时间及注意事项、血糖监测方案、胰岛素注射技术等内容，患者居家实施。

1.2.2.2 实施 入院后，护士指导患者填写《我对胰岛素的看法》问卷，根据问卷结果评估患者对胰岛素使用存在的障碍，明确最关注的话题。护士在《专业访谈参考手册》里找到对应的讲解资料，以“一对一”的形式对每例患者存在的1～2个最主要的障碍进行第1次交谈，交谈时间30min，进一步探寻患者使用胰岛素障碍背后的原因，并为患者提供科学而专业的讲解。护患互动讨论阶段，护士组织数例存在相同胰岛素使用障碍的患者展开40～50 min 的小组学习，使用《画说胰岛素》边翻阅边进行讲解，告知2型糖尿病的病程进展、临床表现等相关知识，胰岛素的作用及胰岛素注射相关问题，澄清患者在胰岛素认知、管理、态度及使用等方面的顾虑与担心，引导患者参与讨论，随时提出问题。护患互动讨论次日患者再次填写1份《我对胰岛素的看法》问卷，若还存在胰岛素使用障碍，则重复第二步和第三步。第四步制订胰岛素治疗方案，根据个体化胰岛素治疗、胰岛素注射时间及注意事项、个体化血糖监测方案、胰岛素注射技术等内容，由教育护士进行糖尿病相关知识教育后，结合该患者的诊疗用药方案填写，作为给患者量身定制的个体化胰岛素治疗教育指导处方，由患者带回家中参考使用。出院后提醒患者定期每月到内分泌门诊随访。

1.3 效果评价

1.3.1 血糖监测指标 干预前、干预3个月后、干预6个月后进行空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白检测。毛细血管血糖测定采用葡萄糖氧化酶电化学法快速测定，糖化血红蛋白采用低压层析HbA1c分析系统测定。血糖正常参考值范围为空腹血糖4.4～6.1 mmol／L，餐后2h 血糖4.4～8.0mmol／L，糖化血红蛋白＜6.5%。

1.3.2 低血糖 自我监测血糖≤3.9mmol／L，或出现低血糖症状，如头晕、出汗、手抖、心悸等，视为低血糖发生。由患者本人或家属记录，统计两组患者低血糖发生例数，若一人发生多次低血糖事件，也记录为1例。

1.3.3 胰岛素注射部位不良情况 随访时观察注射部位情况，并检查注射部位是否正确，一旦出现红肿、硬结、肌肉凹陷萎缩及或注射部位错误记1例不良事件，若同一人出现2次以上，也记录为1例。护士告知患者本人或家属每天观察内容及方法，发现上述症状来院随访，护士对患者每次就诊情况进行记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0版统计学软件包进行数据分析，计量资料如符合正态分布以表示，采用t检验评价入组时的基线情况；采用x2检验比较两组患者低血糖发生率与胰岛素注射部位皮肤情况；同组干预前后血糖情况比较采用方差分析，多重比较选用最小显著差异法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后血糖控制情况 见表1。

表1 两组患者干预前后血糖控制情况

2.2 两组患者低血糖及注射部位不良事件发生情况 见表2。

表2 两组低血糖及注射部位不良事件发生情况 例

3 讨 论

3.1 糖尿病健康教育的重要性 健康教育是指教给糖尿病患者有关的自我护理、控制急慢性并发症的知识与技能以及如何改变生活方式，进而有效地控制糖尿病的过程。糖尿病健康教育是糖尿病治疗的五项基本措施之一，有效的健康教育能够帮助糖尿病患者控制血糖、预防并发症以及提高糖尿病患者的生活质量［5］。常采用的健康教育形式包括专题讲座、床旁单个教育指导、经验交流、阅读糖尿病知识手册、糖尿病患者的门诊随诊、电话随访与咨询指导、糖尿病教育咨询活动、病友联谊活动等，这些教育取得了一定的效果，但还远没有达到理想的效果［6］。胰岛素注射是糖尿病患者重要的治疗手段之一，但患者在胰岛素使用过程中，存在诸多问题，例如：对使用胰岛素存在顾虑、胰岛素保存不规范、注射部位轮换不规范、注射操作不规范等。不规范的使用胰岛素不仅达不到控制血糖的目的，还会增加视网膜病变、肾病等微血管病变和周围神经病变等并发症的发生［7］。因此，有必要尝试一种新的教育模式。持续有效的胰岛素治疗结合健康教育有利于血糖控制，进而有效的改善糖尿病症状，预防并发症，特别是心脑血管疾病［8］。

3.2 应用胰岛素使用访谈工具进行健康教育的优势 传统的健康教育基本采用一对一或一对多的授课形式，偏重于直接讲述胰岛素注射知识，通过教育者的言语、影音或书籍向患者传授相关知识，医护人员处于权威和专家的地位，患者自主性差，其行为改变是外部激发的，患者只能被动服从，当患者不依从时，医护人员往往责备甚至吓唬患者。胰岛素使用访谈工具基于授权教育理论，1989年美国学者首次将授权理论应用于糖尿病教育中［9］。授权教育尝试营造一种医患合作的关系，其教育过程通常分为5个步骤，包括明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果。在使用胰岛素访谈工具时，首先通过患者填写《我对胰岛素的看法》问卷，检验患者对胰岛素使用是否存在否认、倒退或回避等问题；根据每例患者存在的问题，设立短期和长期控制的目标，提出行为改变的计划和步骤。同时该方法中还包含一些辅助工具，如注射皮肤模型、胰岛素注射模型笔、注射部位轮换卡等，配合使用能够使健康教育效果较为理想。本研究数据显示，干预后，两组患者的血糖监测指标均较干预前下降，观察组效果更佳，差异均有统计学意义，说明在常规内科治疗的情况下，两种教育方式均能帮助患者有效的控制血糖，但对照组患者各项血糖监测指标明显高于观察组患者，且干预后6个月与干预后3个月相比呈现增加的趋势，这可能与传统的健康教育效果较差，患者对使用胰岛素存在心理障碍，在居家治疗中没有坚持按照胰岛素治疗方案治疗所致；而观察组患者干预后6个月与干预后3个月相比，血糖监测指标稳定，说明使用胰岛素使用访谈工具消除了患者对使用胰岛素的顾虑，提高了糖尿病患者胰岛素治疗的依从性，使患者血糖控制更加稳定。

3.3 局限性 胰岛素使用访谈工具作为一种新型糖尿病教育工具，克服了传统糖尿病健康教育的局限性，使糖尿病患者更有效地获得胰岛素管理的知识和技能，有助于糖尿病患者的血糖控制。但由于本研究的样本选择较为局限，针对1型糖尿病、妊娠糖尿病患者等不同人群的效果评价有待进一步研究。

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