李德凡 杨帆 蒋淑年 徐秀娟 严庆芳

连云港市第二人民医院肿瘤放疗科，江苏连云港222023

三维适形放疗对80岁以上老年食管癌患者的疗效与安全性评价

李德凡#杨帆 蒋淑年 徐秀娟 严庆芳

连云港市第二人民医院肿瘤放疗科，江苏连云港222023

目的探讨三维适形放疗对老年食管癌患者的疗效与安全性。方法回顾性分析28例80岁以上食管癌患者的临床资料。所有患者均采用以CT图像为基础的三维适形放射治疗，并在治疗结束后不同时间复查及随访，采用Kaplan-Meier法、EORTC QLQ C30量表和RTOG放射损伤标准，分析放疗对患者的生存情况、症状疗效及生活质量的影响，以及产生的不良反应。结果经过放射治疗后，28例患者的中位生存时间为12.5个月，1年生存率为60.7%。其中24例在放疗结束后1个月临床症状获得改善，3例无变化，1例症状加重；完全缓解14.3%（4/28），部分缓解75%（21/28）。放疗后患者生活质量评分在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体症状方面均优于放疗前，差异均具有显著的统计学意义（P＜0.001）。急性放射不良反应主要表现为放射性食管炎和放射性气管炎，经治疗均恢复；晚期1例发生食管狭窄、3例发生放射性肺炎。结论三维适形放射治疗对80岁以上食管癌患者的近期疗效及耐受性好，大部分患者的临床症状缓解，生活质量改善。

食管癌；高龄；三维适形放疗

Oncol Prog,2015,13(4)

随着我国社会的老年化，高龄食管癌患者亦日益增加，而手术及根治性化疗并不适合同时合并多种基础疾病以及KPS评分相对较差的老年患者。虽然已有不少文献报道老年食管癌的放射治疗，但年龄多为70岁以上[1-3]，较少直接研究80岁以上的高龄患者。为了探讨这一特殊食管癌群体行三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT）的疗效及安全性，本研究回顾性分析了28例80岁以上食管癌患者实施3DCRT的临床资料，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年8月至2012年8月期间连云港市第二人民医院肿瘤放疗科收治的28例食管癌患者的病历资料，其中经病理学诊断为鳞状细胞癌22例，无病理学诊断6例。无病理学诊断的6例患者，均有食管癌的典型症状及食管钡餐造影、胸部CT检查的影像学表现，并经多科会诊得出临床诊断。入组患者中男性21例，女性7例，男女比例为3:1；年龄范围在80～89岁，中位年龄83岁。按照UICC/AJCC 2009第7版分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期16例；T2期9例，T3期13例，T4期6例；N0期10例，N1期14例，N2期4例。全组卡氏评分 50分1例，60分5例，70分15例，80分7例。所有患者均为首次治疗，无手术及放化疗等抗肿瘤治疗史。

入组患者合并症较多，部分患者甚至合并2种或2种以上。其中合并心血管、血液系统疾病者22例，主要为高血压病、冠心病、陈旧性心肌梗死、下肢深静脉血栓、心房颤动、束支传导阻滞及贫血、低蛋白血症等；合并肺部疾病者17例，主要为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘及慢性呼吸衰竭等；合并糖尿病者4例；合并消化道出血或肝肾功能不全者6例。在行放疗前，上述合并症均经对症处理，其病情稳定维持2周或以上。

1.2 放射治疗

患者仰卧于体模中，双上臂上举交叉抱肘，用于三维治疗计划的CT扫描层间距为3mm。定位扫描结束后，将CT图像信息传输并转换至三维适形治疗计划系统计算机工作站。考虑到高龄患者卡氏评分低的特殊性，一般未设或缩小预防性照射区域。由副主任职称以上医师逐层勾画大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV），包括食管病变和（或）区域肿大淋巴结，在GTV基础上前后左右外扩0.5～0.8 cm，上下外扩2～3 cm为临床靶区体积（clinical target volume，CTV），在CTV基础上均匀外扩0.3～0.5 cm为计划靶区体积（planning target volume，PTV），并勾画重要剂量限制性器官。以90%～95%等剂量曲线覆盖PTV，根据肿瘤体积大小和患者一般状况设定剂量分割和每次照射剂量，处方剂量为60～64Gy，中位剂量为60Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。设计3～5个适形照射野，采用瓦里安直线加速器的6mV X线照射。应用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）进行靶体积、关键器官和结构的剂量评价。

1.3 疗效与安全性观察

放疗结束时、放疗后1个月及其后每3个月复查食管钡餐及胸部CT并进行常规体检，部分患者进行胃镜检查。根据放疗前及放疗后1个月的影像学资料评价近期疗效，评价标准[4]为，完全缓解（complete rem ission，CR）：食管片边缘光滑、肿瘤完全消失，钡剂能顺利通过，黏膜恢复正常或有增粗，管腔稍显狭窄或无狭窄；部分缓解（partial rem ission，PR）：大部分病变消失，食管片边缘不够光滑，钡剂能通过，管腔明显狭窄；无缓解（no rem ission，NR）：治疗前后，病变部位无明显变化。急性不良反应按照美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准评价。

1.4 生活质量评价

采用欧洲癌症研究和治疗组织制定的生活质量核心问卷（EORTC QLQ-C30）量表评价食管癌患者放疗前及放疗结束后的生活质量，分为5个功能维度，涉及躯体、情绪、角色、认知、社会功能和1个总体症状维度（包括疲乏、疼痛、恶心呕吐等反应）。

1.5 随访及统计方法

自治疗结束时开始计算随访时间，随访4～36个月。生存期定义为从确诊至死亡的时间或随访截止日期，生存率计算利用计算机软件进行，采用Kaplan-Meier法。

2 结果

2.1 生存情况

随访截至2013年09月30日，随访率为100%。全组总生存时间为2～33个月，中位总生存时间为12.5个月。截至末次随访时，共死亡16例，8例死于局部复发，3例死于广泛性远处转移，死于重要器官功能衰竭而无肿瘤进展表现的3例，大呕血死亡2例。1年生存率为60.7%（图1）。

图1 28例高龄老年患者的生存曲线

2.2 近期疗效

28例患者中，获CR4例（14.3%），PR21例（75.0%），NR3例（10.7%），有效率（response rate，RR）89.3%（25/28）。行3DCRT前，所有患者均有不同程度的临床症状，包括进食困难、下咽痛、胸背痛及上腹痛等。放疗结束后1个月时评价，临床症状消失10例，减轻14例，不变3例，加重1例，临床症状缓解率为85.7%（24/28）。2.3生活质量评价

根据ECORT QOL C30量表评价生活质量的评分结果显示，治疗结束后患者的躯体、角色、情绪、认知和社会功能及总体症状的评分均较治疗前显著提高，差异具有显著的统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1 28例患者放疗前后的生活质量评分比较

2.4 耐受性及不良反应

所有患者均完成放疗计划，其中有2例患者在放疗中出现完全性进食困难而中断放疗2～3天，经营养支持治疗后好转，继续放疗至计划量。主要不良反应为1～2级放射性食管炎22例（78.6%），1～2级放射性气管炎8例（28.6%），1～2级血液学副反应6例（21.4%）。出现的3～4级不良反应中，食管炎2例，白细胞减少症3例（白细胞计数1×109～2×109/L），皮肤反应（脱皮、水肿、溃疡和坏死）2例，经对症支持治疗后均好转。晚期并发症有1例发生2级食管狭窄，3例发生1～2级放射性肺炎。

3 讨论

食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率随年龄递增，多见于老年患者。因相当一部分老年人饮食结构为软食或半流质饮食，加上老年人的神经感觉功能减退，出现进食困难等症状时往往已处于食管癌的中晚期。而且同中青年相比，老年人多合并其他方面疾病，如高血压、心脏病、慢性支气管炎及肺气肿等，因此多不能耐受手术及全身化疗。老年食管癌主要是鳞癌，对放射线较为敏感，故放疗成为老年食管癌的主要治疗手段，并且已证明对缓解临床症状具有显著效果[5]。

应用3DCRT技术可对肿瘤予以较高剂量并减少心脏、肺损伤，改善并提高肿瘤局部控制率及患者的生存率[6]。张新良等[1]对70岁以上老年食管癌患者进行常规放疗或三维适形放疗，全组41例患者，近期有效率达87.8%，1、3年生存率分别为51.2%和17.1%。本组28例80岁以上老年食管癌患者行单纯3DCRT后的近期有效率为89.3%，1年生存率60.7%，与以上报道结果相似。随着靶向药物的研究，张薛榜等[7]研究厄洛替尼联合放疗治疗老年食管癌，期望能进一步提高生活质量、延长生存时间。通过研究发现，33例老年患者1、2年生存率分别为66.3%、49.7%，中位生存期高达（16.3±8.6）个月，明显延长了患者的生存时间。姚元虎等[8]回顾性分析了调强放疗对80岁以上食管癌患者的治疗效果，发现患者积极行IMRT后，不但耐受性较好，而且还可能获得中位生存期和远期生存率的改善；这与本研究得出的结论类似，虽然其1年生存率较低，仅为31.6%。

本研究的28例患者在行3DCRT后，进食困难、疼痛等症状有很大改善，临床缓解率达到85.7%。这对老年食管癌患者的生活质量提高会有很好的作用，因为病痛是患者生活质量下降的主要原因之一。对癌症患者的生活质量的评估目前是全球学者的研究热点，其重要性不低于对生存时间的评估，并随着患者生存期的延长而愈加重要。Blazeby等[9]报道，食管癌患者术后的生活质量下降，术后生存时间不足2年者的生活质量不可逆转，无法恢复到术前水平。本研究采用EORTC QLQ-C30量表评估患者3DCRT放疗后的生活质量结果显示，与放疗前1天相比，放疗结束后患者的躯体、角色、情绪、认知和社会功能及总体症状评分均更优，差异均具有显著的统计学意义（P＜0.001）。该评分再次肯定了3DCRT对高龄食管癌患者显著的症状缓解作用，并说明3DCRT可以在一定程度上改善80岁以上食管癌患者的生活质量，有助于改善患者的治疗依从性，提升对治疗的信心，可能有益于生存的改善。

在老年食管癌放疗中，放射性损伤是另一个重要问题，极可能会导致死亡。老年患者由于生存期望不高，放疗的主要目的是缓解临床症状，提高生存质量；又因为老年患者常合并心肺功能不全，器官组织修复能力下降，因此在进行放疗时需特别注意保护正常组织。所以我们选择3DCRT，并且在勾画靶区时适当缩小照射野，希望尽量减少正常组织损伤，尤其是心肺的损伤，以使患者顺利完成放疗。本组28例患者中，有2例因放射性食管水肿反应完全不能进食，但经过消炎、激素等治疗后缓解，最终均顺利完成放疗计划。总体而言，本研究中患者发生的不良反应情况与文献报道相仿。可见，应用3DCRT技术治疗80岁以上老年食管癌患者，可取得较好疗效，没有明显放射性损伤。

总之，目前对于老年患者食管癌放疗的研究较少，病例数不多，尤其是针对80岁以上高龄患者的研究需要加强。本研究的结果表明，3DCRT可作为80岁以上老年食管癌的首选治疗手段，治疗有效率较高，一年生存率能够达到60.7%，特别是可以极大地缓解临床症状，从而改善生活质量，治疗的不良反应也相对较轻，依从性好。

［1］张新良,王晓萍,张道富,等.41例老年食管癌的临床特点和放疗疗效观察[J].临床肿瘤学杂志,2010, 15(3):239-241.

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［7］张薛榜,谢聪颖,李文峰,等.厄洛替尼联合放疗治疗老年食管的II期临床观察[J].中华医学杂志, 2012,92(23):1615-1617.

［8］姚元虎,章龙珍,吴阳,等.80岁以上高龄老年食管癌患者调强放射治疗的临床分析[J].中国老年学杂志,2012,32(19):4149-4150.

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The safety and efficacy of 3DCRT in treating elderly patientsw ith esophageal carcinoma

LiDe-fan#Yang Fan Jiang Shu-nian Xu Xiu-juan Yan Qing-fang
Departmentof Radiation Oncology,the Second People′sHospitalof Lianyungang,Lianyungang 222023,jiangsu,China

ObjectiveTo explore the safety and response of three-dimensional conformal radiotherapy(3DCRT) in patients w ith esophageal carcinoma who are aged over 80.MethodA total of 28 elderly patients aged over 80 w ith esophageal carcinoma were retrospectively analyzed.All patients were treated w ith 3DCRT based on CT imaging.The quality of life,survival and adverse events were analyzed by EORTC QLQ C30,Kaplan-MeierMethodand evaluated as per ROTG criterion,respectively.ResultThe follow-up time ranged from 4 months to 36 months,the median survival was 12.5 months,the 1-year survival rate was 60.7%.Clinical improvements were observed in 24 cases,while no response in 3 cases,and 1 case had exacerbated conditions.The complete response was 14.3%(4/28), and partial response was 75%(21/28).A ll patients had improved post-treatment functions status compared w ith baseline,in regard of physical function,role function,emotional function,cognitive function,social function and overall symptoms,w ith significant difference(P＜0.001).Acute adverse events weremainly radiation esophagitis and bronchitis,which were reversible;advanced adverse events included 1 case of esophageal stenosis and 3 cases of radiationpneumonitis.Conclusion3DCRT is effective in short term and well tolerated in esophageal cancer patients aged over 80,and most patients have achieved symptom remission aswell as quality of life improvement.

esophageal carcinoma;elderly patients;three-dimensional conformal radiotherapy

R735.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.04.17

#通信作者（corresponding author），e-mail：jslygldf001@aliyun.com

2015-06-12）