史英英　范春雨

【摘要】目的 通过与常规抗心衰药物保守治疗相比，观察延迟PCI治疗在缺血性心肌病合并心功能不全患者中的疗效，探讨其临床应用价值。方法 选取60例缺血性心肌病合并心功能不全的患者作为研究对象，随机分为常规药物治疗组和冠状动脉介入（PCI）治疗组，各30例。药物治疗组给予阿司匹林、硝酸酯类、ACEI或ARB类、β-受体阻滞剂及调脂药物治疗；PCI组患者在药物治疗基础上行延迟PCI治疗。分别观察两组患者术前、术后1周及术后6个月后的心功能变化情况。观察指标包括左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）。结果 行延迟PCI治疗患者心功能的改善优于常规抗心衰药物治疗组。结论 PCI治疗可以使冬眠和顿抑的心肌恢复活力，在根本上改善心肌供血，从而显著改善患者的心功能，提高患者的生存质量和生存率。

【关键词】经皮冠状动脉介入治疗；缺血性心肌病；心力衰竭

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A

随着我国人口老龄化的加速以及人们生活方式和饮食习惯的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（coronary heart disease，CHD）在死亡性疾病中呈逐年增长趋势。世界卫生组织曾预言到2020年冠心病将成为危害人类健康的头号杀手[1-2]。随着冠心病发病率的逐年上升，缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）的发病人数显著增加，成为慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）最常见的原因之一。缺血性心肌病合并心衰的患者要进行积极的治疗。尽管目前抗心衰药物的应用已经取得很大进展，但总体仍难以有效提高慢性心力衰竭患者的5年生存率[3]。

本文主要观察缺血性心肌病合并心衰患者，行延迟PCI治疗后，相对于常规抗心衰药物，能否进一步改善心室重构。评价其在临床工作中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月～2014年10月在我院进行住院治疗的缺血性心肌病合并心衰的患者60例作为研究对象，随机分为两组，各30例。入选标准：（1）年龄>50岁；（2）既往有心肌梗死病史；（3）行冠脉CT血管造影成像显示至少单支血管病变>75%。（4）按照美国纽约心脏病协会心功能分级在

Ⅱ～Ⅲ级；（5）心脏彩超检查有明显的心脏扩大；（6）心脏彩超检查LVEF均<45%。排除标准：（1）合并其他心脏病如扩张性心肌病、急性心肌炎、先天性心脏病或风湿性心脏瓣膜等；（2）合并感染、肿瘤或免疫系统疾病者；（3）合并脑血管意外者；（4）肝肾功能严重不全者。两组患者年龄、性别及一般情况等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

入院后两组均行心电图、血常规、肝肾功能、血脂、凝血系列、心肌坏死标志物，心脏彩超及冠脉CT血管造影成像等检查。药物治疗组常规给予阿司匹林、硝酸酯类、ACEI或ARB类、β-受体阻滞剂及调脂药物；PCI组患者在药物治疗基础上接受PCI治疗。

PCI组患者：术前给予氯吡格雷300 mg，口服，术中寻找罪犯血管，行冠脉内支架置入术。术后给予低分子肝素4000～6000 U皮下注射，每12 h/次，持续5～7天；氯吡格雷75 mg/d，连续9～12个月；阿司匹林100 mg/d长期服用。

1.2.2 PCI成功标准

球囊扩张后置入支架，完全覆盖靶病变，管腔残余狭窄不足20%，而且前向血流TIMI-3级，不伴有猝死、急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）者判定为PCI术成功。

1.3 观察和随访项目

1.3.1 心功能评价

分别于术前、术后1周、术后6个月对心功能进行评价，观察指标包括LVESD、LVEDD、LVEF。

1.3.2 观察与穿刺相关的并发症

包括皮下血肿、出血、动-静脉瘘，术后下肢深静脉血栓形成及体循环和肺循环的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。计数资料采用百分数（%）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者之间进行比较，术后6个月PCI组患者的心功能改善程度优于药物治疗组，（P<0.05）。

缺血性心肌病合并心衰的患者行延迟PCI治疗，在左室重构及心功能的改善方面优于单纯的抗心衰药物治疗，（P<0.05）。见表1。

3 讨 论

缺血性心肌病的病理基础是冠状动脉粥样硬化，合并心衰患者致残率和致死率很高。本研究通过对心脏彩超中LVESD、LVEDD、LVEF指标的测定，观察在常规抗心衰药物治疗基础上，行延迟PCI治疗后，缺血性心肌病合并心功能不全患者的心功能改善情况。结果提示延迟PCI治疗在心功能改善方面较单纯的抗心衰药物治疗有优势。缺血性心肌病引起心力衰竭的原因，主要与下列因素有关：（1）心肌缺血导致心肌冬眠与心肌顿抑，使有收缩能力的心肌数量下降，心排血量下降；（2）心肌梗死后未得到及时有效的再灌注，心肌大面积纤维化， 导致心肌收缩力下降。冬眠心肌和顿抑心肌都是存活心肌，缺血会导致存活心肌丧失有效的收缩功能。有研究结果表明，经过积极的血运重建对有存活心肌的患者十分有益。血运重建主要包括CABG和PCI。而PCI由于微创、并发症较低及手术成功率高的优点，目前已经成为冠脉血运重建的主要手段。

近年来我国发表的大量有关延迟PCI治疗的研究中[4-6]显示：延迟PCI治疗在改善心功能，减少再住院率，降低死亡率等方面优于单纯的抗心衰药物治疗。

综上所述，延迟PCI治疗虽不能减少心肌坏死，但能够通过开通梗死相关动脉，改善梗死后冬眠和顿抑的心肌，增加局部血流量，改善心肌重构，最终改善患者的远期心脏功能，有效减少再住院率和降低死亡率。

参考文献

[1] Kim AS，Johnston SC.Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart disease[J].Circulation，2011，124（3）：314-323.

[2] Denton C，Froelicher ES，Wu LH，et al.The global burden of cardiovascular disease[J].Eur J Cardiovasc Nurs，2011，10（Suppl 2）：S5-S13.

[3] HUNT S A，ABRAHAM W T，CHIN M H，et a1.ACC/AHA2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J].Circulation，2005，112（12）：154-235.

[4] 刘宗军，金惠根，尚孝堂，等.急性心肌梗死后延迟PTCA及支架植入对慢性期左室重构和心脏事件的影响.介入放射学杂志，2002，2：82-84.

[5] 罗新平，施海明，洪 鸣，等.急性心肌梗死延迟冠状动脉介入治疗的远期疗效.中华介入心脏病杂志，2006，14（1）：9-13.

[6] 陈爱明，迟贤国，蒋立民，等.急性心肌梗死的延迟冠状动脉介入治疗.岭南心血管病杂志，2007，13（1）：29-31.