◆蔡 秋 柯雅娟 黄 怡 汤 婷

责任编辑:吴小红

手术病理标本管理是手术室护理管理的重要内容。妥善保管和正确处理手术病理标本，可为疾病诊断提供可靠的临床依据。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)［1］是 一 种 回 溯 性 失 误 分析工具，能科学地分析已发生的不良事件，找出根本原因并进行纠正，避免类似事件再次发生［2］。海南省人民医院手术室病理标本离体后，由洗手护士、巡回护士、主刀医生共同确认标本名称、数量，交巡回护士装袋并填写标本信息，与助理护士核对后，由助理护士送往病理科。在此过程中，手术病理标本管理缺陷较多。为此，2012年1月，科室引入 RCA，成立 RCA团队，及时分析病理标本缺陷的根本原因，制订针对性措施进行整改，取得了良好效果。

1 RCA应用

科室成立RCA团队，包括主任护师1名、副主任护师3名、主管护师5名、护师2名，护士长为项目负责人。主要负责收集资料，将信息进行汇总、分析，找出问题的近端原因和根本原因，进行反馈和整改等。

采用RCA法，对2011年9月～12月的病理标本管理存在问题进行分析发现，不同月份标本总数、责任护士年资对缺陷率没有明显影响;对标本送检环节中出现的缺陷(如标本盛装固定不当、未完善病理单信息等)进行统计，标本盛装固定不当导致缺陷占总缺陷的61.9%，为项目改进的主要症结。

针对症结，召开RCA会议，依据手术室管理规范，通过头脑风暴展开讨论，利用鱼骨图、树图、关联图等列出可能的影响因素，包括人员、仪器设备、制度、环境及操作方法等。最终确定末端原因有:人员培训少，容器材质不佳，容器可选规格过少，人工配制步骤多，人工配置固定液浓度误差大，无专人监管，无统一的标本固定方法，标本无指定放置位置，标本存放柜无明确标识等，见图 1［3］。

将所有末端原因罗列出来，逐一论证和排除，符合标准为非要因，不符合标准为要因。明确手术病理标本缺陷的根本原因有:容器材质不佳，人工配置固定液浓度误差大，标本无指定放置位置，标本存放柜无明确标识。

针对根本原因，制订改进计划。措施包括:(1)使用封口咬合紧密、不易渗漏、底部可以直立且不易倾倒的专用病理标本袋替换一次性纸杯、治疗碗、塑料桶、食品袋等，设计标本袋标签，规范患者信息书写。(2)购置10%福尔马林缓冲液，去除繁琐的人工配置程序。(3)手术间配置专用标本暂存箱，接台手术时并置于工作台下方，位置醒目，避免遗忘。(4)术后标本集中存放于专用标本柜并加锁，每班交接签名，柜内各手术间标本箱标识相应手术间号码，并按手术间序号排列。(5)制订持续教育计划，通过现场讲解及业务学习等进行全员培训，使员工自觉按规定执行。(6)运用 PDCA循环，对病理标本管理制度、操作流程等进行效果评价。对行之有效的措施加以肯定，形成日常工作流程和标准;出现的新问题或尚未解决的问题进行总结和记录，在下一阶段进行分析与整改，实现手术病理标本管理的持续改进。

图1 手术病理标本盛装固定不当的原因

2 效果

截取2011年9月～12月数据为对照组(实施前)，2012年4月～7月数据为实验组(实施后)。观察指标包括:(1)标本盛装容器无渗漏;(2)标本固定液(福尔马林)浓度为10%，平均误差不超过1%;(3)标本平均及时送检率≥95%;(4)标本依照手术间号码定位存放，平均放置正确率≥95%。

所有数据采用 SPSS19.0统计软件包进行分析。配置流程耗时比较采用直方图;人工配置固定液浓度误差比较采用两组独立样本t检验;接台手术标本无指定放置位置对标本送检时间是否造成影响采用假设检验。

统计分析发现，实施RCA前，手术室送检标本总数2813份，出现缺陷 63份，缺陷率为 2.24%，病理标本管理耗时 45.00±5.00 min/d;实施 RCA后，手术室送检标本总数2897份，出现缺陷25份，缺陷率为0.86%，病理标本管理耗时 10.00 ±2.00min/d。实施前与实施后比较，缺陷率及标本管理耗时差异均有统计学意义(P均 ＜0.01)。

3 讨论

RCA是一个系统化的问题处理过程，主要分析发生了什么事件，造成了什么结果，什么时候发生，在哪里发生，为什么发生，怎样才能杜绝此类事件再发生等。分析者着眼于护理质量管理体系及过程层面，旨在找出流程和系统风险及缺陷，完善管理和操作流程。使护士对存在问题有更清楚和深入的认识，并获得解决问题的科学思维和方法，指导护士正确做事，降低护理缺陷发生率，提高工作质量。

RCA在手术室病理标本缺陷管理中的应用，可以提高管理水平，降低资源浪费。标本盛装容器易渗漏、人工配置缓冲液工序繁琐、浓度误差大等问题始终困扰着手术室管理者。使用专用标本袋盛装标本，解决了容器渗漏和固定液挥发等问题;购进10%福尔马林缓冲液，节约了时间，避免了人工配液引起的浓度误差及环境污染问题;配备接台手术专用标本暂存箱，有效规避了标本遗忘送检和不及时送检的潜在风险;术后标本集中存放于加锁的标本柜内，标识清晰、有序，方便查找，有效缩短了标本管理时间;对员工进行现场培训，不断修正操作流程，使员工从形式化、行事化向习惯化转变［3］，最终形成标准化，从而避免标本管理缺陷发生，提高了工作效率。

总之，工作缺陷防范是一个复杂的过程，与人为、设备、可控和不可控的外在环境等因素密切相关［4］。实施RCA可以改变传统仅解决单一事件、治标不治本的管理缺点，帮助寻找作业流程及系统设计风险，从而采取正确行动［5］。手术室通过实施RCA，制订了有效的管理制度和操作规程，确保了手术标本的安全送检，提高了手术标本管理质量。

［1］彭刚艺，陈伟菊.护理管理工作规范［M］.4版.广州:广东科技出版社，2011:108.

［2］盛文佳，金可可，曹艳佩，等.根本原因分析法实践研究［J］.中国卫生质量管理，2011，18(1):20－22.

［3］林荣瑞.品质管理［M］.厦门:厦门大学出版社，2000:209－223.

［4］郑小伟，王 泠.根本原因分析法在护理安全管理中的应用［J］.中国护理管理，2009，9(6):67－68.

［5］何雪松，曹建文，赵 钧.医疗不良事件根本原因分析法及应用［J］.中国卫生资源，2008，11(1):11－12.