◆任 静

责任编辑:张盼盼

1 概念

医疗风险是指因医疗服务过程中的不确定危险因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性或可能发生的一切不安全事件［1］。医疗风险管理是指在医疗活动中，通过以管理为导向的专业活动，主动地识别、评估和处理医疗机构现有的和潜在的风险，使患者遭受医疗损害的可能性最小化的管理过程［2－3］。通过对医疗风险的预防、控制与规避，可以降低风险成本，实现经济效益的最大化。加强风险的预防，有助于规避风险，为患者提供更为安全的医疗服务。加强医疗风险管理，有助于减少医务人员对医疗风险的恐惧与忧虑，调动医务人员的积极性与创造性［4］。

2 医疗风险管理范围及目标

中度风险、高度风险3种。

2.1 管理范围

首都医科大学附属北京妇产医院将风险管理贯穿于整个医疗服务过程中，建立了风险管理责任体系，加强了质量监管，提高了规避风险的能力。采用调研、讨论、座谈、检查、评估等形式查找实际和潜在的风险，进行汇总、分类、登记、分析，制定应急预案和工作流程。

风险是相对目标而言的不确定性，其结果为损失、伤害、失利。风险管理包括信息交流与咨询、建立环境、鉴定风险、分析风险、评价风险、处理风险、监控与评审7个部分。在管理过程中，需注意信息交流与咨询，监控与评审等环节。医院风险可划分为管理风险、环境风险、病人安全风险、感染风险等。按照风险发生的可能性和严重性，分为低度风险、

2.2 管理目标

(1)将风险管理导入医院发展全过程，从战略管理高度对医疗风险进行评估;(2)回顾分析风险产生原因，完善管理机制，阻断风险发生途径;(3)将风险控制在一定范围内，降低风险发生的危害;(4)分析风险危害程度，了解管理优先次序;(5)健全管理制度，完善监控手段，提高防范水平;(6)保证医疗秩序正常运行;(7)降低医务人员承受风险及医院经济损失的程度;(8)建立健全四级质控管理网络。

3 医疗风险管理责任与功能

风险管理框架的责任体系按照管理内容实行“四级管理”，即院级领导—职能部门—科室领导—医务人员四级组织体系。其中，院级领导的主要职责是决策，职能部门的主要职责是管理，科室领导的主要职责是执行，医务人员的主要职责是配合。医疗风险防范过程应做到责任明晰、奖惩落实。

3.1 院级领导

院级医疗风险领导小组由院长和副院长组成，负责指导制定风险管理的相关制度，审核管理部门提出的计划和议题，确保医疗工作与法律法规、医院文化、服务理念、伦理道德相一致。

3.2 管理小组

医疗风险管理小组由两部分组成。院级层面由医务处、护理部、门诊部、纠纷办、药剂科、院感办、信息中心、人事处后勤管理中心等部门负责人组成，负责风险信息的收集、分析、报告，按照标准和医院实际制定风险管理计划并指导实施。定期组织评估风险发生的潜在因素、产生的后果并提出防范措施，加强对不良事件报告、追踪与处置。科室层面由科室主任、党支部书记、护士长组成，认真执行管理部门下达的指示和命令。

3.3 督查与评析

提高风险管理意识，院级和科室的管理小组，分层次、定期对技术操作、护理质量、病历书写、医疗处方进行抽查，及早发现潜在风险，并提出整改意见;对已出现的纠纷或差错及时评析，提出整改措施，完成评估报告。

3.4 医务人员

医务人员要及时发现并报告可能发生的风险，严格执行相关制度，增强风险管理意识，提高风险识别的敏锐性。根据医疗风险的总体目标和具体任务，认真做好本职工作，配合医院调查研究。

4 医疗风险的识别与分析

4.1 风险识别

有些医务人员安全意识不强，有法不依，有章不循，甚至对事故隐患视而不见，存在侥幸心理等［5］，因此，医院应加强管理力度。医疗风险识别的关键是采取结构化、系统化综合识别。不管是否在组织的控制范围内，都要求尽可能全面，以便进一步分析和处置。在这个阶段，可以采用的工具与方法是检查表、经验判断、信息记录、流程图、系统分析、情境分析等。

4.2 风险分析与评估

风险分析阶段，需要考虑可能的影响因素，并采用定量的方法。为避免信息判断的主观倾向性，可以借助历史数据、实践经验、调研结果、专家判断、调查问卷等作为参数，尽可能全面、准确。

风险评估主要是设定风险等级。对于高度风险，需要高度重视，并立即采取措施;中等风险，加强管理责任，制定必要的制度;低风险，加强日常风险管理。对于重要性分配过高或过低的风险应及时纠正，对于不重要的风险可以提交管理层或清除。

“风险程度分析矩阵”是对风险后果及其可能性进行分析，确定急需解决的风险。按照事态的严重性分为极小、较小、中等、重大和极大5个类型。按照风险发生的概率分为几乎不可能、不太可能、可能、很可能、几乎确定5种类型。用分值衡量风险:1～5分为低风险，6～15分为中等风险，16分以上为重大风险。根据上述原则，确定医院易发的8项风险，建立医疗风险登记表。

“可能性定性测评”是分析发生风险的可能性。按照风险发生的概率分析发生情况。分别为极特殊情况发生、少数情况发生、有些情况发生、多数情况发生和绝大多数发生等5种可能性。

4.3 风险处理

经过对风险的分析、评估，针对存在的问题采取措施。风险处理是风险管理的核心，其内容包括风险预防、风险承担、风险回避、风险取消等。

表1是对发生风险后的处置标准。按照解决问题的时间、病人的状况、财产损失情况、给医院造成的影响程度确定等级与赔偿处置。

表2医疗风险登记为重点处理的8个风险，使用头脑风暴法、问卷调查等收集相关信息，查找存在或潜在的风险，分析原因，确定措施，在规定时间内由责任科室评估其余风险。此外，医院的防火安全、建筑安全、设备安全、食品安全、数据安全、网络安全、环境安全等同样不容忽视。

5 风险防范

5.1 建立医疗安全目标责任制

医疗安全防范的关键是完善医疗安全责任制，使各个科室和医务人员做到层层对医疗安全负责［6］。为确保医疗安全，医院建立医疗纠纷管理网络，配备管理制度、人员职责、工作流程、处置方案等。各科室根据专业不同，制定安全管理目标及应急预案。

5.2 正确处理医疗缺陷

该院没有医疗纠纷办公室，配有4名专职工作人员，负责对日常纠纷的处理、整改的督查，定期对纠纷情况进行统计、分析、报告。针对医疗纠纷事项，笔者在实践中采用“鱼骨图分析法”，分别从医生因素、患者因素、家庭因素、管理因素、技术因素、社会因素6个层面分析原因，并提出解决对策。其中，社会因素、患者因素、医院因素是医院判断医疗风险的主要因素［7］。

表1 对后果处理的量化

表2 医疗风险登记

管理因素主要包括制度不完善、执行不到位等;技术因素主要包括医疗技术项目多且复杂等;社会因素主要包括医疗体制、舆论导向等;医生因素主要包括责任心、技术水平、服务态度等;患者因素主要包括医疗知识有限、对治疗结果期望值高等;家庭因素主要包括患者与家庭成员间对治疗方案意见不统一、家庭成员的不和谐等。

5.3 重视沟通的渠道与效能

加强与患者的沟通，建立多种渠道的情况反映机制，如投诉电话、现场接待、咨询服务台、患者意见箱、服务评价器、网络微博、问卷调查等;建立多种方式反馈，如现场解决、电话回馈、微博回复、信件回复等。

5.4 加强正面宣传与舆论引导

加强与新闻媒体的沟通与交流，树立“勤廉之星”、“优秀工作者”、“劳动模范”等先进典型，加强先进集体与个人的宣传、教育、学习的力度，得到患者、社会的认可。

医院医疗风险管理技术涉及医疗风险识别、医疗风险评价、医疗风险处理、医疗风险管理效果的评估等多个环节［8］，是医院整体医疗质量的核心内容，也是一个持续、动态的过程，贯穿于医疗管理的各个环节。将医疗风险管理纳入医院的绩效考核，根据工作重点不同予以修订或调整，采取“优秀者奖励，落后者处罚”的激励机制，可以提高医疗服务质量，确保医疗环境安全。

［1］韩红星，黄美良.“医疗风险”的概念、特点及在实践中的应用［J］.解放军医院管理杂志，2011，18(6):545－546.

［2］周长波，张 雪，尹 梅，等.美国医疗风险管理制度及启示［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2013，，3(11):56－58.

［3］文 理，孙超平，杨正道.试析我国风险管理的理论研究和应用现状［J］.科技导报，2003(10):27－30.

［4］吴 宏，杨兴辰，连 斌，等.医疗风险现状调查与分析研究［J］.中国卫生质量管理，2009，16(4):2－4.

［5］张明月，李 江.我国医疗安全研究现状概述［J］.中国科技信息，2009(10):232－234.

［6］白 玮，王 新，李 娟，等.产科护理风险管理的新对策［J］.解放军护理杂志，2007，24(8):59－60.

［7］孙 楠，黎爱军，连 斌，等.医疗风险影响因素调查分析和对策研究［J］.中国卫生质量管理，2009，16(4):5－7.

［8］秦霞玉，王彬夫.组织行为学视角下医疗风险防范管理探析［J］.中国医院管理，2012，32(12):55－56.