叶超英++汪四花

【摘要】报告1例强直性脊柱炎颈椎应力性骨折的护理。术前避免脊柱骨折脱位和加重神经功能损伤，做好适应性体位的护理，心肺功能的评估，加强呼吸功能训练。术后严密监测心肺功能，脊髓神经系统观察，舒适性护理，切口感染护理。通过治疗护理患者步行康复出院。

【关键词】脊柱炎；强直性；颈椎；骨折；感染；护理

【中图分类号】R68 【文献标志码】A

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的主要病理改变为骨质增生，韧带、纤维环及椎间盘的钙化，椎体的骨质疏松。这些常导致脊柱的脆性增加而弹性下降，即使在较轻外力的作用下也可能导致严重的骨折[1]。强直性脊柱炎是一种全身性疾病，常伴全身脏器尤其是心血管系统，呼吸系统的损害。手术本身就是一种创伤，加上强直性脊柱炎本身的病理特点，并发症多，风险大，死亡率高[2]，给手术前后护理带来一定的困难。我科2013年9月24日收住一位强直性脊柱炎颈椎骨折患者，经颈椎后路全椎板切除术，术后并发感染。经再次手术：颈椎后路全椎板切除术后切口清创灌洗引流术，同时抗感染治疗，效果满意。现将护理报告如下。

临床资料

患者，男，55岁，因“四肢麻木2年，行走不稳1年余，加重3月”于2013年9月24日，15：00入院。有强直性脊柱炎病史10年，吸烟史10余年，否认其余疾病史。查体：颈椎活动明显受限，压痛明显，叩击痛存在，双手肌力5级，双上臂肌力伸5级，屈5级。双侧Hoffman征阳性，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进。双下肢近端肌力5级，远端肌力4级，伸屈无明显受限。膝跳反射、跟腱反射亢进，双侧踝阵挛阴性，双Babinskii征阴性。术前排除手术禁忌症，予2013年9月30日在全身麻醉下行颈椎后路全椎板切除术。术后予抗感染，护胃，补液治疗。10月2日拔除伤口引流管，术后第5d发现手术切口红肿，换药后无明显改善，10月6日发现手术切口红肿加重。予10月7日颈椎后路全椎板切除术后切口清创灌洗引流术。术后予生理盐水1000ml加PVP-I100ml持续伤口引流管冲洗，伤口引流管接负压引流球，10月10日停止伤口冲洗，继续引流，抗感染，予10月24日拔除伤口引流管，继续换药，抗感染治疗。

术前护理

加强适应性体位护理：强直性脊柱炎脊柱骨性强直，椎体骨质疏松，导致脊柱骨的脆性增加，所以强直性脊柱炎患者的骨折，常为不稳定骨折[3]。因此，术前患者应绝对卧床休息，搬运患者或协助患者更换体位时，两名医护人员参与，保证脊柱勿扭曲，动作要轻柔，忌粗暴。应根据患者脊柱的生理和病理曲度，安置体位。由于强直性脊柱炎患者往往有严重的脊柱后凸畸形[5]，因患者呈驼背表现不能平卧，可将床头抬高30°，并在颈后垫厚度约5cm的软垫，给予颈椎一定的柔软支撑，保持颈部呈中立位，注意不要使颈后方悬空，以免引发强烈的不适感甚至疼痛[4]。避免引起颈椎骨折造成和加重神经功能损伤，促进患者舒适。

心肺功能的评估与指导：由于AS患者往往有严重的后凸畸形，会导致患者的心肺功能降低。因此，术前严密评估该患者的心肺功能，完善心电图，心脏超声检查。评估肺功能：因颈椎骨折患者需卧床休息，行肺功能检查有一定的限制，故在病房中行动脉血气分析，使用床边心电监护仪，监测心率，呼吸，脉搏，血压变化，保证血氧饱和度≥95%。如有异常，及时汇报医生，查明原因。同时劝解患者戒烟，向患者讲解吸烟对手术的影响，对自身疾病的影响，使其知晓戒烟的重要性。

呼吸功能训练：强直性脊柱炎患者由于肋椎关节融合，膈肌抬高，胸廓的起伏受到限制，使得患者的呼吸贮备功能降低[6]。为了提高患者对手术的耐受性，减少和避免术后并发症的发生，进行呼吸功能训练是十分必要。呼吸功能训练就必须加强呼吸肌（包括胸大肌、肋间肌、隔肌和腹肌）的锻炼。呼吸肌训练有非特异性和特异性两种。非特异性呼吸肌训练系指全身锻炼，如吹气球或吹瓶子练习等；特异性呼吸肌训练主要通过增加呼吸负荷的方法来达到，如加压腹式呼吸练习[7]。训练方法：①深吸气、呼气训练：患者平卧，护士将双手放在距离患者胸壁1cm处，患者用鼻深吸气，努力用胸壁去靠近护士的手，然后用口缓慢呼气，2次/d，每次深呼吸15～30次。②有效咳嗽训练：患者先缓慢吸气，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内收，咳嗽训练一般控制在5min以内，并避免餐后或饮水时进行。

术后护理

心肺功能监测：强直性脊柱炎颈椎骨折患者手术创伤大，以及骨质疏松使术中出血较多[2]，易发生血容量不足。因此术后予持续心电监护，监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度，特别注意心率和血氧饱和度变化。同时严密观察患者意识、面色、皮肤粘膜变化，有无打哈欠、头晕等血容量不足早期征象。记录尿量，评估输入量与出量是否平衡。该患者术后生命体征平稳，未发生心肺功能异常。

脊髓神经功能的观察：强直性脊柱炎患者韧带的骨化使正常的骨结构变得难以辨认；脊髓对缺血耐受性差；硬膜外血肿可直接压迫脊髓；术中牵拉也可造成神经根水肿，这些都是导致脊柱脊髓损伤的原因。以致引起双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便障碍等一系列神经系统症状。术后密切观察脊髓神经功能，每小时观察双下肢感觉、活动情况，观察肢体的温度，颜色和足趾的活动、感觉，观察排尿、排便情况并及时记录。如果出现双下肢麻木、感觉减退、足趾运动障碍，或原有神经功能损伤进一步加重时，立即报告医生。给予20%甘露醇脱水治疗，及正规的甲基强的松龙冲击治疗。该患者在住院期间未发生脊髓神经加重。

舒适性护理：提高患者的舒适度：保持床单清洁，干燥；妥善放置引流管。术后协助更换体位，进行轴线翻身。尽量减少噪声，护理操作均应合理安排。患者术后存在一定的疼痛感，采用数字疼痛评估法，0分为不痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。每日对患者进行疼痛的评估。分值大于等于4分者及时通知医生，给予干预措施。患者住院期间在口服盐酸曲马多缓释片和静脉帕瑞昔布钠针多模式镇痛下，疼痛控制在2分。

切口感染的护理：该患者术后第5d发现手术切口红肿，换药后无明显改善。10月6日发现手术切口红肿加重，予10月7日颈椎后路全椎板切除术后切口清创灌洗引流术。术后予生理盐水1000ml加PVP-I100ml持续伤口引流管冲洗，伤口引流管接负压引流球，3d后停止冲洗，改成伤口负压球。予定时伤口换药，留取分泌物培养，13d后拔除伤口引流管。冲洗期间保持切口敷料清洁干燥，有血液外渗及时更换；观察引流液的量，颜色，性状，正确、牢固地固定各引流管，保持引流通畅，防止引流管扭曲，并定时挤压，保证有效负压。在伤口冲洗的过程中，应保证有效的冲洗。定时快冲，形成一定冲击力，冲刷伤口。该患者在伤口冲洗过程中共留取了5次分泌物培养，同时应用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，结果均未培养出细菌。

小结

强直性脊柱炎患者因特定的脊柱生理病理曲度和因长期服用激素，骨脆性增加，容易发生应力性骨折，常见发生在胸腰部，颈椎应力性骨折发生率低，但易并发脊髓神经损伤。术前预防脊柱骨折脱位和神经功能继发性损伤是护理的重点，做好适应性体位的护理，心肺功能的评估，加强呼吸功能训练是保证手术顺利进行的关键。术后严密监测心肺功能，做好脊髓神经系统观察，舒适性护理、切口感染护理，有利于促进患者的康复。

参考文献

[1] 康意军，陈飞，吕国华等.强直性脊柱炎颈椎骨折的治疗[J].中华脊柱脊髓杂志，2006，（06）.

[2] 郭昭头，党耕町，陈仲强等.强直性脊柱炎脊柱骨折的治疗[J].中华外科杂志，2004，（06）.

[3] 陈正形，朱丹杰.强直性脊柱炎病因、诊断及治疗[J].国外医学（骨科学分册），2005，（06）.

[4] Sokolowski，Jackson AP，Haak MH，et a1.Acute mortality and complications of cervical spine injuries in the elderly at a single tertiary care center.J Spinal Disord，2007，（04）.

[5] 郭昭庆，党耕町，陈仲强等.强直性脊柱炎脊柱骨折的特点及诊断[J].中华骨科杂志，2003，（10）.

[6] 赵定麒.现代骨科学[M].北京：科学出版社，2004.

[7] 张敏，吕莉.上颈段颈椎不稳手术患者呼吸功能评估及护理[J].护理学报，2007，（03）.