张忠印，徐卫东，董德平，吉飞跃，徐 建

（1.南通大学附属海安医院检验科，江苏 海安226600；2.南通大学附属海安医院泌尿外科，江苏海安226600；3.江苏省人民医院检验医学部江苏南京210029）

尿透明质酸对膀胱癌的诊断价值

张忠印1，徐卫东2，董德平1，吉飞跃1，徐 建3

（1.南通大学附属海安医院检验科，江苏 海安226600；2.南通大学附属海安医院泌尿外科，江苏海安226600；3.江苏省人民医院检验医学部江苏南京210029）

目的评价尿透明质酸（HA）对膀胱癌的诊断价值。方法采用放射免疫学法检测了63例初诊膀胱癌患者，其中尿路感染33例、血尿23例、良性前列腺增生24例，以及31例健康个体尿中的HA浓度。采用受试者工作特征曲线法分析尿HA对膀胱癌的诊断价值，并分析其与膀胱癌肿瘤分期的关系。结果膀胱癌患者尿HA水平较非膀胱癌患者显著增高（P<0.01）。尿HA诊断膀胱癌的曲线下面积为0.81。当诊断界值设定为147 μg/L时，HA诊断膀胱癌的敏感性为0.76，特异性为0.77。尿HA随着膀胱癌分期的递进而增加。结论尿HA是诊断膀胱癌的有益标志物，同时还具有潜在的预后评估价值。

膀胱肿瘤/诊断； 透明质酸； 泌尿道； 肿瘤标记

膀胱癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，流行病学调查显示，我国每10万人中就有6.69人患膀胱癌[1]。由于膀胱癌的早期缺乏特异性的症状和体征，多数患者在就诊时已经处于疾病晚期，预后不良[2]。研究表明，早期膀胱癌的预后要明显优于晚期[3-4]。因此，早期诊断是改善患者预后的关键。目前，膀胱癌的诊断主要是依靠膀胱镜和尿液脱落细胞学检查。膀胱镜检查会造成不适，且其检查的准确性在很大程度上取决于操作者的经验，因此其临床应用受到了一定的限制。尿液细胞学检查虽然对膀胱癌的诊断具有一定帮助，但是诊断敏感性不理想，约有一半以上的膀胱癌患者尿液中无法检测出肿瘤细胞，且细胞学检查的准确性在很大程度上也取决于病理医师的临床经验。相比之下，肿瘤标志物具有客观、定量、无创等优势，因此对膀胱癌的诊断具有重要价值[5]。与其他实体肿瘤不同的是，膀胱癌属于泌尿系统肿瘤，其肿瘤细胞合成和分泌的肿瘤标志物可以直接进入尿液，因此检测尿液肿瘤标志物是膀胱癌常用的诊断手段之一[6-7]。

透明质酸（hyaluronic acid，HA）是一种酸性黏多糖（葡萄糖氨基聚糖），具有多种重要的生理功能，如促进关节润滑、调节伤口愈合、参与水电解质扩散及转运、稳定细胞间纤维和膜蛋白结构等。在膀胱癌发生与发展的过程中，癌细胞本身的增殖可以导致HA合成增多，因此HA是潜在的膀胱癌诊断标志物。本研究分析了尿液HA对膀胱癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年6月至2014年12就诊于南通大学附属海安医院的63例首诊膀胱癌患者作为研究对象。所有的膀胱癌患者均经病理学或尿液细胞学确诊，并排除了合并肝硬化、结缔组织病等患者。膀胱癌患者的男女比例为39∶24，平均年龄（61±10）岁。根据TNM分期，无0期患者，Ⅰ期8例、Ⅱ期15例、Ⅲ期22、Ⅳ期18例。另从同期来本院住院或体检的人群中选取111名非膀胱癌患者作为对照。非膀胱癌患者共分为四组，即血尿组、良性前列腺增生组、尿路感染组和健康组。其中血尿患者（经证实均为肾源性血尿或膀胱结石，并排除膀胱癌）23例，男10例，女 13例；年龄（56±14）岁；尿路感染患者33例，女27例，男 6例，年龄（57±14）岁；良性前列腺增生患者24例，男9例，女15例；年龄（56±14）岁：健康者 31例，男 16例，女 15例，年龄（56±17）岁。

1.2 方法 于所有研究对象接受治疗前，留取其随机尿2 mL，置于无菌试管中并保存于-80℃待测。待所有标本收集完成后，于室温下统一复融后测定HA浓度。HA的检测采用放射免疫学法，所用试剂盒购自上海海研医学生物技术中心，操作过程严格按照实际说明书进行。为避免检测偏倚，所有的标本均随机编号，所有研究对象的临床资料均对负责检测的实验室技师设盲。

1.3 统计学处理 由于数据不服从高斯分布，因此以中位数（四分位间距）的形式展示结果。两组连续变量间的比较采用Mann-Whitney U检验，三组连续变量的比较采用Kruskal-Wallis H检验。采用受试者工作者特征（ROC）曲线法分析尿HA对膀胱癌的诊断价值，取约登指数最大的界值为推荐的诊断界值，并计算对应的敏感性、特异性及其95%可信区间（95%CI）。所有的统计学处理均在GraphPad Prism 5.0中完成，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者尿HA比较 膀胱癌患者尿HA浓度为（296±195）μg/L，血尿患者尿HA浓度为（115±73）μg/L，尿路感染组患者尿HA浓度为（135±96）μg/L，良性前列腺增生组尿浓度为（161±136）μg/L，健康者尿HA浓度为 （91±29）μg/L。Kruskal-Wallis H检验结果表明各组HA之间差异有统计学意义（P＜0.01）。两两比较发现，膀胱癌患者的HA水平均显著高于其他四组（P＜0.01）。

2.2 尿HA对膀胱癌的诊断价值 图1为尿HA诊断膀胱癌的ROC曲线图，其曲线下面积为0.81（95%CI：0.74～0.88）。当HA诊断界值设定为147 μg/L时，HA诊断膀胱癌的敏感性为0.76（95%CI：0.64～0.86），特异性为0.77（95%CI：0.69～0.85），阳性预测值（PPV）为0.66（95%CI：0.54～0.76），阴性预测值（NPV）为0.85（95%CI：0.77～0.91），诊断准确性为0.77（144/174）。

2.3 尿HA与膀胱癌分期的关系 膀胱癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者尿HA浓度分别为（179±67）、（234±176）、（314± 221）、（376±182）μg/L。Kruskal-Wallis H检验结果表明差异有统计学意义（P＜0.01），说明随着膀胱癌分期的递增，患者尿HA水平有逐渐增高的趋势。

图1 尿HA诊断膀胱癌的ROC曲线图

3 讨 论

本研究选取了几种容易与膀胱癌混淆的疾病（血尿、尿路感染和良性前列腺增生）作为对照，分析了尿HA对膀胱癌的诊断价值。作者发现膀胱癌患者的尿HA水平较血尿患者、尿路感染患者、良性前列腺增生患者和健康个体明显增高，提示尿HA是潜在的膀胱癌诊断标志物。值得注意的是，与健康者相比，血尿、尿路感染和良性前列腺增生患者的尿HA水平略微增高，说明尿HA并不是膀胱癌特异性的标志物，因此当使用HA诊断膀胱癌时，应考虑上述良性疾病的可能。

HA是一类重要的细胞外基质，以往的研究认为其主要的生物学功能是稳定细胞物理结构，但最新的研究发现其参与了多种生理或者病理学过程[8]。膀胱癌患者尿液中HA增高的可能机制是[9]：在膀胱癌发生的过程中，肿瘤细胞所处的微环境存在持续的炎性反应，促进了肿瘤细胞合成和释放HA。由于肿瘤组织代谢比较旺盛，部分肿瘤细胞或发生脱落和凋亡，导致细胞内以及部分细胞外的HA释放至尿液中，这也很好地解释了为什么尿液中HA水平随着肿瘤分期的递进而逐渐增高。由于肿瘤分期与预后密切相关，因此本研究结果提示HA可用于辅助确定肿瘤分期，同时也是潜在的膀胱癌预后指标。

一般认为，待评价试验的AUC介于0.5～0.7时，表明其对目标疾病的诊断效率有限；若AUC介于0.7～0.9，表明待评价试验对目标疾病具有中等诊断效率；如果AUC＞0.9，则表示该试验队疾病具有较高的诊断效率。本研究发现HA诊断膀胱癌的曲线下面积为0.81，提示其对膀胱癌具有中等诊断效能，可以用于临床实践。HA诊断膀胱癌的敏感性分别为0.76和0.77，表明若以其作为膀胱癌的唯一诊断依据，将导致约24%的膀胱癌患者被漏诊，23%的非膀胱癌患者被误诊。因此，不宜将HA作为膀胱癌的唯一诊断指标，对其检测结果的解读应该结合患者的临床特征进行分析。此外，作者也注意到，目前已经发现了较多的尿液膀胱癌标志物，比如CYFRA 21-1[10]、尿膀胱癌抗原（UBC）[11]等，因此有必要进一步研究HA与其他尿液或血液膀胱癌标志物联用是否会提高总体诊断准确性。

总之，本研究发现了尿HA为膀胱癌诊断的有益标志物，其同时还是潜在的膀胱癌预后标记物。有必要进一步开展大型的队列研究，对HA的预后价值进行深入的评估。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.037

B

1009-5519（2015）20-3139-02

2015-07-08）

张忠印（1977-），男，江苏海安人，主管检验师，主要从事临床检验工作；E-mail：18921621668@163.com。