李明鉴，王国栋，谢海燕　（河南省周口市郸城县第二人民医院放射科，河南郸城477150）

螺旋CT及低场强MRI诊断肝门区胆管癌的应用价值

李明鉴，王国栋，谢海燕（河南省周口市郸城县第二人民医院放射科，河南郸城477150）

目的：探讨MSCT及MRI对肝门胆管癌（HCCA）的应用价值．方法：分析郸城县第二人民医院2009－02／2012－12经手术病理证实的肝门部胆管癌30例，所有患者均行MSCT 及1．5TMRI检查，评估不同检查方法对HCCA可切除性的准确性、敏感性及特异性．结果：30例患者中有21例接受肿瘤全切术，9例患者接受胆肠吻合引流术或支架植入术治疗．CT表现浸润型17例，结节型6例，乳突型7例，平扫表现胆管壁不规则增厚及狭窄，肿块呈稍低密度．三期动态扫描提示动脉期及门脉期轻⁃中度强化，延迟期可见病灶呈渐变性强化过程．CT评估HCCA可切除性的敏感性76．2%（16／21），特异性55．6% （5／9），准确度53．3%（16／30）；MRCP检查提示27例患者出现肝内胆管“软藤样”扩张、肝门部胆管呈梗阻性改变．MRI评估HCCA可切除性的敏感性90．5%（19／21），特异性88．9% （8／9），准确度63．3%（19／30）．结论：CT与MRI均是诊断肝门区胆管癌的常用且有效方法，MRI不仅可以进行多序列多方位扫描，还能够行MRCP成像，尤其对不同组织间的信号差异具有较高的敏感性，在诊断早期肝门区胆管癌以及进行术前及预后评估方面具有更好的临床应用价值．

肝门胆管癌；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

0　引言

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA），又被称作高位胆管癌，指的是发生在肝总管、左右肝管及汇合部的恶性肿瘤．由于HCCA位置特殊且局部组织结构复杂，临床起病隐匿且缺乏特异性症状，在发病早期诊断较为困难，大多数患者在得到确诊时已经到了病程的中晚期，给治疗带来了极大困难［1］．我院近年来将CT和MRI引入到肝门部胆管癌的诊断和治疗中并取得了良好的临床效果．本研究对HC⁃CA患者的CT与低场强MRI表现进行分析，评估不同影像学技术的应用价值，提高HCCA术前诊断及评估的准确率．

1　资料和方法

1．1一般资料选取我院2009－02／2012－12经手术病理结果确诊为肝门部胆管癌的30例患者．其中男25例，女5例；年龄45～83（平均62．4±4．5）岁．病程2周～半年（平均3．2±2．4）个月．患者表现为：无痛性、进行性皮肤及巩膜黄染伴皮肤瘙痒18例，畏寒发热4例，右上腹胀痛伴包块7例，乏力和纳差1例．血清总胆红素和直接胆红素均不同程度升高，其中癌胚抗原升高17例，甲胎蛋白升高5例，乙肝病史21例．所有患者均行MSCT及1．5TMRI检查．

1．2方法扫描仪采用美国GE Brightspeed 16排螺旋CT，检查项目包括常规平扫及CTV，扫描参数：管电压120 kV，管电流250mA，螺距l，层厚2．5mm；所有病例平扫后行三期增强扫描，造影剂选用碘氟醇100 m L，高压注射器团注法经肘静脉注入，流率2．5～3．0mL／s注射完后，行动脉期30 s、门脉期60 s、延迟期130 s扫描；其中5例延迟8 min．

MRI采用德国Siemens SymphonyPI．5T超导磁共振成像仪，序列选用（SE）T1WI（TR2635ms，TE23ms，T1850ms），横轴位（FSE）T2WI（TEll2ms，TR9500ms，T12400ms），冠状位用true．FISP＋fs序列；层厚5 mm，层间隔1 mm，FOV240 mm×240 mm，矩阵256×320；T1w I轴位、矢状位、冠状位扫描成像及MRCP，原始图像彩最大强度投影，以垂直体轴为中轴重建，10°间隔重建18幅不同角度平面投影．

1．3图像分析及判断标准所有病例的全部图像存储于PACS系统中，由两名高年资影像诊断医师共同阅读并讨论取得一致意见．术前评价的内容包括：肿瘤位置和扩散范围，胆管及门静脉受侵犯程度和肝叶萎缩程度，附近淋巴结、肝内、腹膜及远处转移情况．术前评估参照Burke等［2］的标准并加以改良，除去因全身因素患者不能耐受手术外，合并以下指标之一者予以排除：①受累的二级胆管远端距肝门大于2 cm；②门静脉主干受侵犯长度大于2 cm；③一侧肝叶萎缩并且伴有对侧血管受侵；④一侧肝叶萎缩伴对侧二级胆管受侵；⑤一侧二级胆管和对侧血管受侵；⑥腹腔、门腔间息或腹主动脉周围淋巴结转移；⑦远处转移．

1．4统计学处理数据采用SPSS19．0软件进行分析处理，计数资料采用t检验，分类资料采用x2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义．

2　结果

所有患者中21例接受肿瘤全切术，9例接受胆肠吻合引流术或支架植入术．CT表现浸润型17例，结节型6例，乳突型7例，平扫表现胆管壁不规则增厚及狭窄，肿块呈稍低密度．增强扫描：三期动态扫描，动脉期及门脉期轻⁃中度强化，延迟期病灶呈渐变性强化．CT评估HCCA可切除性的敏感性76．2% （16／21），特异性55．6%（5／9），准确度53．3%（16／30）（表1）．

表1　CT评价可切除与手术评价结果比较　　（n）

MRI主要表现：MRCP检查提示27例显示肝内胆管呈“软藤样”扩张、肝门部胆管梗阻改变，腔内充盈缺损4例，突然中断8例，梗阻端表现为锥状狭窄9例，17例行增强扫描均显示肝门区软组织肿块，其中9例动态增强扫描见动脉期轻度强化，静脉期、延迟期强化程度增加，呈高信号改变．MRI评估HCCA可切除性的敏感性90．5%（19／21），特异性88．9% （8／9），准确度63．3%（19／30）（表2）．

3　讨论

HCCA为胆管系统的上皮性肿瘤，按照肿瘤生长的方式分为浸润性、管内型和外生型，其中以浸润性生长最为常见；影像学常表现为肝门区域的肿块结节以及官腔狭窄，其中阻塞黄疸型表现为进行性加重的无痛性黄疸，严重时伴有皮肤瘙痒，此型易被误诊为黄疸型肝炎［3］．本研究认为MRI对于汇管区的软组织及肝脏实质的显示更为清晰准确，可以全方位的显示肝管内变化，清晰显示病灶与周围组织的关系，但是对于腹腔内的转移情况不如CT显示清晰．

表2　MRI／MRCP评价可切除与手术评价结果比较　　（n）

综上所述，CT与MRI均是诊断肝门区胆管癌的常用且有效方法，MRI不仅可进行多序列多方位扫描，还能够行MRCP成像，尤其对不同组织间的信号差异具有较高的敏感性，在诊断早期肝门区胆管癌以及进行术前及预后评估方面具有更好的临床应用价值．

［1］陈汝福，邹生泉．肝门部胆管癌基础与临床研究现状［J］．肝胆外科杂志，2000，8（4）：311－320．

［2］Burke EC，Jarnagin WR，Hochwald SN，et al．Hilar Cholangiocarcino⁃ma：patterns of spread，the importance of hepatic resection for curative operation，and a presurgical clinical staging system［J］．Ann Surg，1998，228（3）：385－394．

［3］徐峰，李光．肝门区胆管癌的MRI诊断与术前评估价值［J］．重庆医科大学学报，2008，33（10）：1180－1183．

R735．8

A

2095⁃6894（2015）08⁃062⁃02

2015－05－03；接受日期：2015－05－13

李明鉴．本科，副主任医师．研究方向：放射诊断．Tel：0394⁃3206087E⁃mail：lm j20082008＠126．com