栾彦军，白东昱

(延安大学附属医院骨一科病区，陕西 延安 716000)

踝关节融合治疗创伤性踝关节炎的疗效分析

栾彦军，白东昱*

(延安大学附属医院骨一科病区，陕西 延安 716000)

目的 探讨踝关节融合术对创伤性关节炎的临床疗效。方法 从2008年6月至2012年6月对23 例创伤性踝关节炎患者行踝关节融合手术，男14 例，女9 例；年龄26～68 岁，平均48.6 岁。其中既往有踝关节骨折或脱位病史17 例，4 例继发于距骨骨折，2 例患有踝关节不稳。手术采用3～5 枚松质骨加压螺钉固定，术后进行石膏固定。评分标准选用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分量表，分别对术前及末次随访进行评分。通过疼痛、功能及X线对位情况以及手术优良率分析融合手术对创伤性踝关节炎的疗效。结果 23 例均获随访，随访时间为1～3年，平均1.9年。所有患者均未出现伤口感染及神经损伤等严重并发症情况，其中18 例患者症状基本消失，正常生活，4 例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛，休息后可缓解，1 例患者踝关节偶尔发生轻度疼痛，口服药物后可缓解。术后3个月可见骨痂形成，但未将上下关节面完全连接，术后半年所有患者均已达到骨性融合。AOFAS总体评分由术前(26.0±5.85)分提高至(77.78±10.15)分，P<0.05。优5 例，良12 例，一般5 例，差1 例，手术优良率73.91%。结论 踝关节融合是治疗创伤性关节炎的有效的手术方式，具有稳定性高，融合成功率高的特点。

创伤性关节炎；踝关节；踝关节融合

创伤性踝关节炎是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化的疾病[1]。在中晚期导致踝关节的疼痛、僵硬及活动功能受限，严重影响患者生活质量。发患者群主要为青壮年及运动员，主要原因为关节内或邻近关节的损伤。目前对早期创伤性踝关节炎的治疗有保守治疗，包括制动、理疗及局部封闭等，中晚期保守治疗效果较差，手术方式主要有踝关节融合及踝关节置换。本文通过对创伤性踝关节炎晚期患者行踝关节融合术的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院从2008年6月到2012年6月对23 例创伤性踝关节炎患者行踝关节融合手术，男14 例，女9 例；年龄26～68 岁，平均48.6 岁。其中既往有踝关节骨折或脱位病史17 例，4 例继发于距骨骨折，2 例患有踝关节不稳。

1.2 纳入标准 既往患有踝关节内、邻近踝关节骨折或软组织损伤导致关节不稳，长期发展导致创伤性关节炎，临床症状主要为：踝关节肿胀、疼痛，背伸或跖屈活动度减小，X线及MRI示创伤性关节炎晚期表现。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 入院常规检查，排除手术禁忌，行踝关节正侧位X线片，必要时行三维CT重建，评估踝关节病变范围、程度、部位及力线改变，制定手术方案。

1.3.2 手术方法 向健侧卧位，踝关节下垫以沙袋，使踝能背屈活动便于手术，外侧入路，沿腓骨下段下缘弧形切开，向近侧延伸至外踝上约8 cm处，牵开腓骨肌，骨膜下剥离腓骨，在踝上6～7 cm处用线锯切断腓骨，下翻腓骨，显露踝关节。纵行切开胫骨骨膜，骨膜下剥离胫骨下端的外侧面，清除病灶，切除增生滑膜，活动踝关节，将胫骨下端及距骨上端两关节面软骨彻底清除，处理植骨面。将腓骨内侧面凿粗糙，切除距、腓骨对应的软骨面，在胫骨的外侧修整出与切断的下段腓骨大小相当的骨槽，并自其下段刮除部分小块松质骨，备作填充融合面的残余间隙用。术中尽量纠正原有畸形，保持踝关节于功能位，但可保持0°～5°外翻及0°～10°外旋。将腓骨复位，嵌入胫骨和距骨骨槽内，再将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后，用3～5 枚螺钉内交叉固定腓骨干于胫骨及距骨上。残余间隙用刮下松质骨填充。松开止血带，放置引流条，彻底止血后逐层缝合。

1.4 术后处理 术后第2天拔除引流条，应用抗生素3 d，用石膏托固定踝关节于功能位，注意观察足末梢血运，加强足趾活动。术后1周、3个月拍X线片复查。待达到骨性融合后拆除石膏，逐渐行功能训练。

1.5 随访评估 出院后进行随访，出院后1个月、3个月复查，后每半年复查一次。评估方法选用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分量表，分别对术前及末次随访进行评分。评估结果判定：优90～100分，良75～89分，一般50～74分，差小于50分。影像学评定踝关节达到骨性融合标准为：X线正侧位片均可见骨小梁连接覆盖上下植骨面。

1.6 统计分析 所有数据通过SPSS 18.0软件分析，采用配对t检验，方差不齐的样本采用Wilcoxon符号秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

23 例患者均得到了随访，随访时间1～3年，平均1.9年。随访方式通过复查、门诊及电话。所有患者均未出现伤口感染及神经损伤等严重并发症情况，其中18 例患者症状基本消失，正常生活，4 例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛，休息后可缓解，1 例患者踝关节偶尔发生轻度疼痛，口服药物后可缓解。术后3个月可见骨痂形成，但未将上下关节面完全连接，术后半年所有患者均已达到骨性融合。随访评定结果，优5 例，良12 例，一般5 例，差1 例，优良率为73.91%(见表1)。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

踝关节是承载全身重量的负重关节，其稳定功能十分重要。当各种病因引起踝关节严重病损时，踝关节融合术虽然使踝关节失去关节功能，但可以起到稳定、解除疼痛、矫正畸形等作用[2]，成为临床上治疗踝关节终末期疾病的经典术式。

表1 AOFAS踝-后足评分分)

图1 创伤性踝关节炎患者术前正侧位X线片

图2 踝关节融合术后1周侧位X线片

图3 踝关节融合术后1年正侧位X线片

创伤性踝关节炎一般由暴力、承重失衡、过度负重积累性损伤导致[3]，关节损伤往往会导致受伤关节的机械力加载的改变，虽然通过手术可以修复及恢复关节力学的正常，但却不能减少关节损伤后的改变[4]。创伤性关节炎的临床症状主要是疼痛、僵硬及功能受限，但事实上关节损伤无论有没有关节面的损伤都会引发创伤性关节炎的发展。新兴研究表明早期关节内的炎症反应的抑制可改善创伤性关节炎的临床结果[5]。创伤性关节炎与骨性关节炎的最大区别在于在中青年患者关节损伤后，存在继发的持续性损伤[4]。目前对细胞及分子层面的观察发现，创伤性关节炎是一个多因素影响的结果，反应性损伤、炎性细胞及因子的作用使滑膜、滑液、关节软骨及软骨下骨成为一个联系的整体而相互作用，导致关节早期退变[6]。

踝关节融合术常用的手术入路主要有后侧、内侧、外侧、前外侧[7]，也可根据病灶情况及软组织特点选择后外侧入路。本组患者均选用外侧入路，其目的在于可以充分利用腓骨下段和胫骨下端前方骨质作为植骨材料，既可以促进融合，又可以起到即刻稳定的作用。对于踝关节融合位置，各学者意见不一。张涛等[8]认为踝关节正确的融合位置要求矢状面上足处于中立位，冠状面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋5°～10°。朱通伯等[9]认为踝关节融合角度应根据性别、职业而定：女性以固定于跖屈0°～15°，男性固定于跖屈0°～5°为宜。本组病例融合在直角0°中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋。术后随访证明融合较好，末次随访未见形成关节畸形。

提高融合率是手术的重中之重，其关键在于保持胫距骨关节面的紧密接触及稳定。1951年Charnley总结治疗膝关节疾病的经验提出了加压融合的概念，时至今日虽然踝关节融合手术得到了很大提高，“加压原则”仍然是关节融合最基本的原则[10]。就目前来看内固定是提供融合加压的首选方式，但当伴有感染性病变、软组织条件差及骨缺损较多时也可采用外固定。向龙京等[11]认为与内固定相比较，局部并发症的产生是外固定的缺陷，其中包括神经血管损伤、外固定针道感染、固定针松动、对合骨端再移位、畸形等。本组病例采用了3～5 枚松质骨加压螺钉固定，并向融合部位交叉打入，使融合更加牢靠，术后随访，融合率100%。

踝关节融合术近期疗效和中期疗效都较满意[12]，但远期疗效常常伴随较高的并发症。对踝关节融合术进行长达21年的随访。其中96%的病足出现轻度到中度跛行，39%出现足内翻畸形，35%出现足外翻畸形，仅26%仍保持中立位，所有患足距下关节活动范围均下降[13]。本组病例中4 例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛，行X线检查后考虑为距下关节退变有关，分析其原因可能是踝关节的融合导致跗横关节活动度代偿增加所致。随着微创技术的进步，踝关节镜下行关节融合术已成为一种成熟的手术方式，具有创伤小、患者痛苦小等优点，但对于踝关节腔增生严重、存在严重对线不良或严重畸形的患者，开放式踝关节融合术具有技术优势[14]。李仕臣等[15]使用关节镜微创手术治疗创伤性关节炎取得了良好的手术效果，其主要是对关节内的滑膜、游离体、骨赘及炎性物质进行清除，笔者认为此手术虽创伤性小，恢复快，但应用局限，适用于早期的创伤性关节炎，作为保守与手术之间的过渡治疗方法，延缓踝关节加速退变。对于中晚期就目前的主流观点，仍是行踝关节融合或踝关节置换。踝关节置换的优点在于快速重建踝关节活动功能和维持正常步态。虽然踝关节置换在缓解疼痛、改善功能和较少继发距下关节炎等方面有着优势，但因其费用较高，关节假体设计问题等，易出现踝关节稳定性差、假体松动、脱位等不利结果，应用受到限制。

总结，踝关节融合术从首次提出到现在，手术方式、植骨方法、固定方式都在不断改进，使踝关节融合术成为治疗踝关节晚期病损的“金标准”。虽然在科技迅速发展的今天，人工踝关节置换系统最终会像髋膝关节假体一样日趋完美，但目前来看，踝关节融合术仍是治疗创伤性关节炎的主流方式。

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1008-5572(2015)07-0653-04

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2014-02-04

栾彦军(1981- )，男，主治医生，延安大学附属医院骨科一病区，716000。

*本文通讯作者：白东昱