吴继彬，郭开今，袁锋，辛兵，冯虎，张新珠，吴东迎

(徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

改良TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗腰椎间盘突出症

吴继彬，郭开今，袁锋，辛兵，冯虎，张新珠，吴东迎

(徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

目的 探讨改良经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)联合单侧椎弓根螺钉内固定治疗腰椎间盘突出症的手术方法和疗效。方法 自2010年12月至2014年4月，采用改良TLIF手术治疗腰椎间盘突出症患者62 例，其中采用单边固定28 例，双边固定34 例。单边固定组：男19 例，女9 例；年龄28～57 岁，融合节段：L1～21 例，L2～31 例，L3～42 例，L4～518 例，L5S16 例。双边固定组：男22 例，女12 例；年龄32～59 岁，融合节段：L1～21 例，L2～32 例，L3～43 例，L4～519 例，L5S19 例。分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量。采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、日本骨科学会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)来评估两组患者的临床效果，并观察术后并发症情况。结果 所有患者随访时间平均为16.7个月，单边组的手术时间、出血量和术后引流量明显少于双边组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组内术后VAS评分、ODI评分和JOA评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，但两组之间的各评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 改良TLIF手术联合单侧椎弓根螺钉内固定治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、出血少、不破坏对侧结构、手术时间短等优势，术后功能恢复满意。

腰椎间盘突出症；经椎间孔椎间融合术；椎弓根螺钉；内固定

治疗下腰椎退变性疾病采用椎体间融合术，疗效肯定，经椎间孔腰椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治疗腰椎退行性疾病的重要手段[1]，常规经典TLIF技术的适应证较窄，操作相对复杂，难以临床普及[2]。双边椎弓根内固定术(简称双边固定)是一个黄金标准，然而过度的内固定强度可能会导致邻近节段退变(adjacent segment degeneration，ASD)和骨量减少等问题。应用单侧椎弓根钉棒固定(简称单边固定)较传统的双边固定能减少手术时间与创伤、术中出血及医疗费用，且理论上单侧固定节段刚度下降有可能减少ASD的发生。笔者通过2010年12月至2014年4月采用改良TLIF联合单边或双边椎弓根内固定加椎间融合术治疗单节段椎间盘突出症患者62 例，术后功能恢复满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2010年12月至2014年4月我科收治的单节段腰椎间盘突出症患者。选择标准：患者术前症状、体征均有典型的下腰痛及下肢放射痛，腰椎CT、MRI检查有明显的突出，且突出节段与临床症状及受累神经分布区相吻合。所有患者均曾接受保守治疗6个月以上，症状无明显改善，日常生活受到严重影响。其中单边固定组28 例，男19 例，女9 例；年龄28～57 岁，平均44.5 岁。病程6个月～10年，平均5.1年，其中高位腰椎间盘突出症2 例(L1～2、L2～3各1 例)，极外侧型腰椎间盘突出症3 例，腰椎间盘突出症伴钙化8 例，合并腰椎失稳15 例。双边固定组34 例，男22 例，女12 例；年龄32～59 岁，平均46.8 岁。病程7个月～12年，平均6.1年。其中高位腰椎间盘突出症3 例(L1～21 例，L2～32 例)，极外侧型腰椎间盘突出症4 例，腰椎间盘突出症伴钙化10 例，合并腰椎失稳17 例。两组患者性别、年龄、病情等资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 临床表现及影像学检查 所有患者均存在腰腿痛及下肢感觉减退症状，全部病例术前均拍摄腰椎正侧位、过屈-过伸位X线片及腰椎CT扫描、腰椎MRI检查。所有患者均排除心、肺、肾、肝等重要器官严重功能障碍。

1.3 手术方法 单边固定组：患者行气管插管全麻，患者取俯卧位。常规后正中切口，从症状侧入路，骨膜下剥离附着于棘突、椎板肌肉，清晰显露棘突、椎板、韧带、关节突等结构。常规置入2 枚椎弓根螺钉，撑开椎间隙。采用改良TLIF进行椎板间扩大开窗椎管减压以及相应的神经根管减压：分别部分切除上、下椎板的边缘部分，行潜式减压以扩大椎管，对小关节内聚增生的，酌情切除内侧小关节1/3～1/4，以扩大侧隐窝，松解神经根。进行椎间融合时，仔细处理上下终板的软骨板直至到达骨面，最大限度去除椎间盘组织。填充自体骨的融合器置入时，以相对中线外倾45°的角度置入，以便到达对侧的椎间隙，增加椎间融合的可能，冲洗，皮内缝合，切口内置负压引流管。

双边固定组：俯卧位，采用后正中切口，骨膜下暴露双侧椎板、棘突的肌肉至关节突外侧缘，双侧各置入2 枚椎弓根螺钉，采用改良TLIF进行减压、融合(同单边固定组)。

1.4 术后处理及随访 术后常规使用抗生素预防感染1～3 d及减轻神经根水肿等药物治疗。负压引流管根据引流量的多少在24～48 h内拔除。术后24 h即开始床上下肢抬腿锻炼。术后3～5 d开始腰背肌功能锻炼及佩戴腰部支具下床活动，出院后进行康复治疗，包括继续腰背肌锻炼、正确的站立及坐姿等，1个月内避免弯腰等剧烈活动。术后3个月逐渐脱离腰部支具正常活动。本组患者均定期门诊随访，随访时间为12～36个月，平均16.7个月，分别在术后1、6、12个月门诊复查一次。

1.5 观察指标与方法 采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[3]对疼痛进行评估。采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association scores，JOA)腰背痛手术评分标准(29分法)[4]对主观症状、临床体征、日常活动受限度、括约肌功能进行评分。采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[5]对日常功能活动进行评分。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般情况对比 单边固定组患者手术时间、术中出血、伤口长度、术后引流量显著低于双边固定组(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者手术一般情况对比

2.2 症状缓解情况 对术前和术后(术后1个月、6个月、1年)的VAS、JOA及ODI评分进行统计分析(见表2)。两组患者在术前的VAS评分处于较高水平，在术后1个月这一得分显著降低，与术前相比有着非常显著的差异(P<0.01)，并且在术后1个月之后进一步得以降低并维持。两组患者在术前的JOA评分较低，在术后1个月得到了明显的好转，与术前相比有着非常显著的差异(P<0.01)，并且在术后6个月以及术后1年都得到了很好的维持。两组患者在术前的ODI评分较高，在术后1个月显著降低，与术前相比有着非常显著的差异(P<0.01)，并且在术后1个月之后进一步得以降低并维持。VAS评分、JOA和ODI评分在术前及术后各时间点两组间比较差异无明显统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者手术前后VAS、JOA和ODI评分对比

2.3 并发症分析 并发症方面，单边固定组术中并发硬脊膜破裂1 例，术后1 d予拔除引流管并局部叠瓦状加压包扎，患者取俯卧位2 d后无脑脊液漏及皮下积液发生。术后并发一过性神经根水肿现象1 例，经激素脱水消肿治疗后症状缓解。双边固定组有1 例硬膜囊破裂和2 例浅表伤口感染，术后加压包扎伤口并给予抗生素处理后愈合。随访X线片显示椎间植骨融合良好，无明显腰椎不稳征象。无椎间隙塌陷、神经损伤、钉棒断裂等并发症的发生，术后均恢复术前工作生活。单边固定组典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前CT、MRI示L5S1椎间盘脱出，偏右侧，Modic分型Ⅱ型，伴腰椎不稳

3 讨 论

腰椎间盘突出症是临床上常见的下腰痛疾患，在我国发病率较高。长期以来，单纯髓核摘除术作为腰椎间盘突出症的常见手术方法，一直在临床上普遍应用，近期效果良好[6]。近年来，随着手术技术的发展和创新，有许多新型的腰椎内固定器械和融合器应用于临床，对此取得了更好的治疗效果，尤其是对于腰椎间盘突出伴有腰椎不稳的患者是非常好的治疗方法，临床效果满意。关于腰椎间盘突出行腰椎融合手术的指证是[2，5]：a)高位腰椎间盘突出；b)腰椎管狭窄症合并椎间盘突出需行全椎板切除并关节突切除者；c)腰椎间盘突出再次手术者；d)极外型椎间盘突出经关节突切除入路。腰椎融合术目前常用的融合方法有PLIF和TLIF。PLIF术中对硬膜囊及椎管内的神经组织骚扰较大，虽然减压充分，但术后容易出现下腰部疼痛，且该术式对椎体后柱结构的破坏较大，其与迟发的脊柱不稳及邻近节段退变的发生亦密切相关[7]。而TLIF通过椎间孔进行减压，减少了术中对硬膜囊的侵犯，成为腰椎体间融合的标准术式。但是，经过多年临床验证，该技术依然存在部分缺憾：经典TLIF术式需要将椎旁肌剥离至横突尖部，手术创伤较大；另一方面，TLIF对上位神经的损伤率较高。针对经典TLIF技术的缺陷，我们进行了技术环节的改良：保留腰椎后柱韧带复合结构，两侧开窗切除增生黄韧带、椎间盘，对椎管及神经根管彻底减压，改良后的术式中手术操作区域内移，贴近棘突基底部，减少了术中由于暴露引起的手术创伤。处理小关节突时，为了椎管内有效减压，确认神经根受压情况只需要切除上关节突其偏上的内侧部分，保留其余的关节囊，就可以完全满足对椎间隙内组织的处理及单侧融合器斜行置入的操作空间，减少了对神经根的波及。这种改良的TLIF技术既解除了神经组织的压迫，又保留了后侧韧带复合体的完整，有效扩大了手术适应证，并且相对于经典的TLIF术后的临床效果没有显著变化，根据术后X线片表现，椎间隙单枚融合器斜行置入后的融合效果良好。相关研究发现[8]，相比经典TLIF术式，单枚斜行融合器置入后的脊柱生物力学几乎和双侧2 枚融合器并行置入后的效果相当。

图2 应用单侧L5S1椎弓根钉棒固定，术后X线片示内固定位置良好

图3 术后1年CT、MRI示减压充分，椎间隙高度正常

双侧椎弓根钉内固定结合椎间植骨融合需要广泛剥离双侧椎旁肌肉和周围软组织，增加了手术的创伤，延长了手术时间，术中增加了神经根损伤的风险，术后容易出现腰背部肌肉恢复较慢及慢性腰痛，此外内固定强度过大容易造成固定椎节应力遮挡导致骨质疏松和ASD加速等不利因素，经济费用也较高[9]。笔者认为脊柱手术的原则就是减压和稳定，在稳定的前提下尽可能减小固定和融合范围，过度坚强内固定，易在植骨区形成应力效应，导致固定椎体骨质疏松和植骨区的吸收，因此可以考虑适度控制内固定物强度，理论上可改善生物力学环境，益于植骨融合，减少或避免ASD的发生。单边内固定可以减少这种损伤，单边固定的主要优势就是降低手术入路相关并发症：单边固定椎间融合术保留腰椎后部较多的组织，保证在直视下减压充分，而且能够最大范围减少骶棘肌失神经性萎缩，手术减压及内固定操作范围所形成的瘢痕面积小，破坏组织小，导致医源性椎管狭窄发生率低。另外，还具有手术操作时间短、术中出血量少、医疗费用低等优点。生物力学研究显示，单侧椎弓根钉固定对单节段腰椎在大部分运动方向上具有与双侧固定相似的即刻稳定性[10]。Chen等[11]采用猪腰椎标本测试，发现单侧椎弓根钉加单枚融合器固定在大部分脊柱三维运动方向上可获得即刻稳定。陈立业等[12]通过生物力学测试表明，在TLIF术式下，单枚融合器辅以单侧钉棒固定，能提供足够的生物力学强度。Suk等[13]研究表明单侧与双侧椎弓根螺钉固定在临床疗效、融合率方面没有明显差异，且单侧固定手术时间更短，医疗费用更低，手术风险及并发症更少。周跃等[14]临床研究同样证实了单侧椎弓根固定的优良效果。

需要强调的是固定椎弓根钉中最好用万向椎弓螺钉，万向椎弓螺钉较单向椎弓螺钉更能降低内固定刚度，减少应力遮挡，有利于融合。正常的双侧小关节承受部分应力，对脊柱的稳定性有重要作用，因此术中尽可能保留小关节的完整可以减轻术后疼痛并降低ASD的发生。要有足够的耐心对神经根进行充分减压，甚至可以从手术侧进行双边减压以恢复硬膜囊及神经根的正常形态。充分切除椎间盘组织及上下终板软骨，以利于融合，但不要损伤终板，以刮匙搔刮终板有粗糙感为宜。椎间撑开高度参考相邻上下椎间隙高度的平均值，过撑易致终板破裂导致融合器嵌入椎体，而撑开不足可能因侧椎间孔仍狭窄而致神经症状改善不明显。笔者体会放置较大的融合器将椎间高度撑开能有效恢复椎节矢状位序列，因椎间韧带的持续张应力，会对融合器产生压应力，故无需人为加压，以避免单侧加压过度而产生腰椎侧凸。放置融合器前，先撑开椎弓根钉，椎间隙前1/3植入碎骨并夯实，再斜向置入椎间隙并使融合器尽量靠近前柱并到达终板外围，这样融合器与终板接触面积比较大，融合器沉降的概率就低。

总之，改良TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗腰椎间盘突出症手术操作相对简单，创伤较小，对脊柱结构破坏少，保留了大部分中后柱结构，稳定性高，对神经根及硬膜囊干扰小，并发症少。术后可早期下床活动，功能恢复快。但其固定强度弱于双侧固定，不适合伴有峡部裂及合并Ⅱ度以上滑脱者，需严格掌握适应证。

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Treatment of Lumbar Intervertebral Disc Herniation with Modified Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Combined with Unilateral Pedicle Screw Fixation

Wu Jibin，Guo Kaijin，Yuan Feng，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221006，China)

Objective To explore the clinical application and result of modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of lumbar intervertebral disc herniation.Methods From December 2010 to April 2014，62 patients with lumbar intervertebral disc herniation were treated by modified TLIF.There were 28 patients in unilateral fixation group，19 males and 9 female，aged from 28 to 57 years old.Fusion located in L1～2in 1 case，L2～3in 1 case，L3～4in 2 cases，L4～5in 18 cases，L5S1in 6 cases.There were 34 patients in bilateral fixation group，including 22 males and 12 females，aged from 32 to 59 years old.Fusion located in L1～2in 1 cases，L2～3in 2 cases，L3～4in 3 cases，L4～5in 19 cases，L5S1in 9 cases.Operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage were analyzed between two groups.The clinical outcomes of 2 groups were assessed by visual analog scale(VAS) scores，Oswestry and Japanese Orthopedic Association(JOA) scores.Post-operative complicaions were monitored.Results All patients were followed-up for 16.7 months，operation time，blood loss and postoperative drainage of unilateral group reduced significantly compared with bilateral fixation group(P<0.05).In addition，statistical significance was found with respect to postoperative scores of VAS scores，ODI and JOA scores compared with preoperative data(P<0.01)，whereas no statistical significance between the two groups(P>0.05).Conclusion The modifled TLIF with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of lumbar intervertebral disc herniation is an effective method，which has not only some traditional advantages，such as smaller trauma，less bleeding，no destruction of the contralateral structures，short operation time，but also more satisfactory function recovery.

lumbar intervertebral disc herniation；transforaminal lumbar interbody fusion；pedicle screw；internal fixation

1008-5572(2015)07-0581-05

R681.5+3

B

2015-03-24

吴继彬(1975- )，男，副主任医师，徐州医学院附属医院骨科，221006。