沈超，傅跃龙，王秀会

(上海市浦东新区周浦医院骨科，上海 201318)

踝关节旋后-外旋Ⅳ度损伤的外科治疗分析

沈超，傅跃龙，王秀会

(上海市浦东新区周浦医院骨科，上海 201318)

目的 总结踝关节旋后-外旋Ⅳ度损伤的外科治疗方法和临床疗效。方法 选用2012年8月至2014年7月间手术治疗的65 例Lauge-Hanse分型旋后-外旋Ⅳ度的踝关节损伤进行随访并评估分析。其中男28 例，女37 例；年龄18～71 岁，平均47.4 岁。骨折按Danis-Weber分型，A型18 例，B型39 例，C型8 例。术后半年根据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行功能和疗效评估。结果 随访时间为7～30个月，平均16个月，骨折愈合时间12～16周，平均12.8周。本组评分78～100分，平均90.6分；优(90～100分)34 例，良(80～89分)24 例，一般(70～79分)7 例，差(≤69分)0 例，优良率为89.2%。结论 踝关节旋后-外旋Ⅳ度损伤属于不稳定性踝关节骨折，当破损的骨折结构通过合理手术重建修复固定后，即可得到一个相对稳定的踝关节，一般无需三角韧带修补，很少需要下胫腓联合螺钉固定。

踝；骨折；旋后-外旋；外科；治疗

在不稳定性踝关节骨折中(除外踝关节的开放性骨折和Pilon骨折)，按Lauge-Hanse分型，旋后-外旋型患者约占总患者的64%，其中Ⅳ度损伤又占旋后-外旋型的85.9%，可以说近55%的踝关节手术治疗患者为旋后-外旋Ⅳ度损伤[1]。随着对踝关节骨折认识的不断深入，踝关节稳定性的判断、手术治疗方案的选择到目前为止还没有统一的金标准。本分析从发病率最多的旋后-外旋型Ⅳ度损伤入手，选用2012年8月至2014年7月手术治疗的65 例患者的临床资料进行随访、评估分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例65 例，全部为Lauge-Hanse分型旋后-外旋Ⅳ度损伤；其中男28 例，女37 例；年龄18～71 岁，平均47.4 岁。骨折按Danis-Weber分型：A型18 例，B型39 例，C型8 例。病例纳入标准除外开放性骨折和Pilon骨折的患者。所有患者均未行内侧三角韧带修补术或重建术，下胫腓联合行螺钉固定2 例。其中后踝骨折≥20%且<50%的27 例，≥50%的7 例；后踝行螺钉固定的37 例，应用钢板固定的8 例。旋后-外旋Ⅳ度损伤中比较特殊的类型，后踝骨折累及内踝后丘部骨折14 例，占总体的21.5%。手术时机：身体及皮肤条件允许的，均在水疱尚未推出前予以急诊手术，二期则待肿胀消退皮肤皱褶症出现后手术，一般为1周左右。所有患者术前、术后均行X线片和CT重建。

1.2 手术及内固定方法 术中所有涉及到影响踝关节稳定性的骨折块均予以固定，特别是韧带附着点骨折块：下胫腓后韧带附着的后踝Wolkmann结节，以及下胫腓前韧带附着的胫骨Chaput结节和外踝上的Wagstaffe结节骨折块必须复位，螺钉固定。内、外踝固定后术中再次行外旋应力，矢状位应力和Hook实验，进一步判断踝关节的稳定性。术中透视踝穴必须解剖复位，如踝穴不能解剖复位，下胫腓稳定性未恢复则行下胫腓联合螺钉固定。后踝骨折根据骨折具体情况：一般采用前向后螺钉固定，如后踝骨折延续到后踝内侧则后侧T型钢板支持或后外和后内分别螺钉固定。累及内踝后丘部的骨折给予后丘，胫后肌腱旁1/3管形抗滑钢板固定，向前延伸到前丘部骨折的，前丘给予拉力螺钉固定。踝后外切口同时行外踝和后踝固定时，腓骨远端固定钢板置于外踝后侧。下胫腓联合固定选用1～2 枚3.5 mm的螺钉固定于下胫腓关节面上(踝上3 cm)经钢板穿3层皮质固定。

1.3 术后处理 术后根据患者具体情况给予支具固定2～4周帮助软组织康复，康复师制定个体化患踝训练计划，一般术后第2天患趾开始活动锻炼。2周后开始踝关节的活动锻炼，4周后患肢拄拐非负重下地活动，下胫腓螺钉10～12周给予解除，3个月后开始逐步负重活动。术后1个月、3个月、半年、1年复查X线片随访。

2 结 果

随访时间为7～30个月，平均16个月。骨折愈合时间12～16周，平均为12.8周。术后半年根据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行功能和疗效评估[2]。本组评分78～100分，平均90.6分；优(90～100分)34 例，良(80～89分)24 例，一般(70～79分)7 例，差(≤69分)0 例，优良率为89.2%。

典型病例一为46 岁女性患者，手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示右踝SER Ⅳ度损伤，骨折累及外踝，后踝骨折<20%，内侧三角韧带损伤，胫距半脱位

图2 术后1个月X线片示经简单的外踝后侧 支持钢板固定后踝穴关系恢复正常

典型病例二为一70 岁男性患者，手术前后影像学资料见图3～4。

图3 术前X线片及MRI提示左踝SER Ⅳ度损伤，骨折累及外踝，后踝骨折≥40%，内侧三角韧带损伤，踝关节半脱位失稳状态

3 讨 论

踝部旋后外旋Ⅳ度损伤患者常在足旋后位时伴随距骨的外旋暴力，首先导致下胫腓前韧带的损伤，或者骨性的Chaput结节或Wagstaffe结节撕脱骨折；随着外旋应力的持续，外踝就形成一个由前下向后上的螺旋形骨折，骨折线常位于下胫腓联合水平；外旋应力继续进展，则导致下胫腓后韧带损伤或后踝发生撕裂骨折；如外旋应力维持继续则累及到内踝及内侧韧带复合体的损伤。刘增君等[3]通过实验表明足向外翻向后旋转时，胫腓下联合前韧带首先撕裂而胫腓下联合后韧带和胫腓下联合横韧带保存完整。在旋后外旋Ⅳ度损伤时常见后踝撕脱骨折，外踝骨折向后移位，造成腓骨向前成角短缩畸形；而下胫腓联合的撕裂损伤发生比较少。踝关节的稳定性是通过三个结构来维持的：a)内侧结构(内踝、距骨内侧面及三角韧带)；b)外侧结构(腓骨远端、距骨外侧面及外侧韧带复合体)；c)下胫腓联合(下胫腓韧带和骨间膜)，当踝环两个结构稳定恢复时，踝关节就可处于稳定状态[1]。我们把这个理论作为手术的一个指导原则。

图4 术后4周X线片示经外踝、后踝固定后，踝关节解剖复位中，下肢力线恢复，踝穴稳定

踝关节的生物力学稳定性是通过下胫腓联合复合体自身的多轴复合微动来传递和分配下肢负重活动的应力来维持的。踝部旋后-外旋Ⅳ度损伤稳定性的关键是维持下胫腓联合的解剖复位，需要腓骨正确复位至胫骨腓切迹。损伤不等于不稳定，只有存在不稳定才有手术稳定治疗的意义。我们术前体检时通常采用二郎腿试验和外旋应力试验，通过X线片正位、踝穴位测量踝关节上1 cm处的胫腓骨间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨胫骨间隙等参数，初步判断踝穴的稳定性标准：a)前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6 mm；b)前后位片上胫腓骨重叠大于6 mm或大于腓骨宽度的42%；c)踝穴位片上胫腓骨重叠影大于1 mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离[4]。其中胫腓间隙是判断下胫腓联合损伤较为可靠的影像学参数，内踝间隙始终小于胫距上间隙，一旦内踝间隙超过胫距上间隙，则应怀疑三角韧带损伤，或存在外踝短缩畸形的可能[5]。MRI、B超等影像学检查可判断下胫腓联合损伤的程度，但不能对其不稳定做出判断，故术中内固定完毕后行动态的外旋试验、Hook试验检查很重要，检查时要注意矢状位上的不稳。Stoffel认为[6]在矢状面上通过对下胫腓的移位程度进行测量来诊断下胫腓不稳，要比在冠状面进行诊断的敏感性高，仅在三角韧带或骨间膜完全断裂时，才能在冠状面上见到下胫腓失稳。一般踝关节骨折合并下胫腓联合分离时，下胫腓联合是否固定不是关键，关键是恢复踝关节的稳定结构，只要有2个结构稳定可以不固定下胫腓联合关节，否则需固定[7]。我们通过手术治疗也证实，内、外踝及不稳定的后踝固定后，踝穴就恢复稳定，很少需要下胫腓螺钉固定来维持踝关节的稳定。

手术医生往往习惯使用下胫腓联合螺钉固定可疑的下胫腓联合损伤，常引发下胫腓联合的复位不良或丢失，直接影响踝关节的稳定性，最终也影响踝关节功能的恢复。Weening等[8]指出有超过16%的下胫腓联合螺钉固定是没有必要的。Gardner等[9]报道手术后胫腓联合复位不良发生率达52%，而普通X线片无法检测到。Lauge-Hansen[10]发现在大多数旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的患者中，下胫腓前韧带以及下胫腓后韧带都被撕裂但很少发生下胫腓关节的不稳。

旋后-外旋Ⅳ度损伤累及后踝骨折时往往提示着下胫腓联合后韧带和横韧带的完整。后踝固定可恢复和维持下胫腓联合(下胫腓韧带和骨间膜)的稳定，有利于踝关节的早期康复锻炼。后踝是否固定，我们术前根据CT，通常采用后踝骨折块大于25%作为参考依据[11-12]，在内、外踝固定后，根据胫距关节动态稳定性的情况来决定。因旋后-外旋Ⅳ度骨折中后踝的骨折线通常向内后侧延伸累及内踝后丘部形成冠状位垂直骨折，属于Haraquchi等[13]提出后踝分型中的Ⅱ型(内踝延伸型)，这种不稳定骨折不论骨块大小必须给予直接复位固定。有作者认为踝关节旋后-外旋型Ⅳ度损伤，固定了后踝骨折块对于恢复下胫腓联合稳定性的意义等同于、甚至优于使用下胫腓联合螺钉的固定，因而固定后踝不考虑后踝骨折块的大小[14]。相反Vries等[15]对合并后踝骨折的踝关节损伤患者经过13年的随访，发现后踝骨块骨折块小于25%关节面未经固定组与较大的骨折块经固定组通过踝关节骨折评分系统对比显示结果无显著性差异，故无明显证据支持小于25%的后踝骨块需要内固定。

在旋后-外旋Ⅳ度损伤的患者中，如通过2个结构的复位固定内侧胫距半脱位间隙无法恢复正常，往往提示四种情况：a)外踝或腓骨高位骨折没有解剖复位，或存在腓骨短缩；b)下胫腓联合复合体完全撕裂损伤；c)内侧三角韧带断裂后出现关节内卡嵌，妨碍距骨复位；d)关节内存在损伤后脱落的软骨卡嵌，妨碍距骨复位。我们的原则：只有在踝内侧间隙无法通过复位恢复正常时才进行内侧胫距间隙的手术探查。这里要注意：踝关节骨折中79.2%的患者会伴有软骨损伤，其中41.3%发生在内踝[16]。王旭等[17]治疗旋后-外旋踝关节损伤40 例，所有患者均没有内侧切开处理三角韧带，术后AOASF评分平均91.3分。窦丛辉等[18]保守治疗踝关节旋后-外旋Ⅳ度损伤40 例，认为良好确切的闭合复位、稳定的石膏托夹板固定、适时恰当的功能锻炼，可以使大部分旋后-外旋Ⅳ度踝关节骨折愈合后功能满意。

治疗过程中需要注意：a)在踝关节骨折治疗中腓骨的解剖复位和腓骨长度的恢复一直是恢复踝关节稳定的先决条件。旋后-外旋型骨折，腓骨远端外踝骨折线是由前下向后上成斜型或螺旋型，钢板固定于外踝后侧可直接对抗外旋应力，利于腓骨解剖复位的维持。外踝解剖型钢板外侧固定时，骨折端因骨折的力学关系容易发生短缩滑移或轻度的向前成角改变，手术复位固定时要注意复位丢失的发生可能。b)旋后-外旋Ⅳ度损伤的患者大部分为Weber B型，很少需要下胫腓螺钉固定，在Weber C型骨折中下胫腓螺钉的固定应用占25.7%[1]。下胫腓螺钉固定时腓骨必须复位于胫骨腓骨切迹内，螺钉只起固定作用，无复位作用。下胫腓关节复位不良时，下胫腓螺钉固定可加重腓骨位移，影响踝关节的稳定性和后期功能的恢复。CT可提供良好的下胫腓联合复位情况的检测，X线片不能作为评估依据。c)三角韧带急性损伤所致踝关节内侧间隙增宽，通常随着在外踝、后踝(下胫腓联合)骨性结构的复位固定，踝关节稳定性的恢复而自行恢复正常，一般无需手术修补三角韧带。只有当踝穴内侧间隙不能恢复正常情况下才考虑手术探查。d)考虑到踝关节骨折通常合并有软骨损伤，有条件者在关节镜辅助下手术可即时发现和处理相关问题，对治疗起着积极的作用。e)后踝骨折伴有距骨向后半脱位存在时，手术需后外入路直视下解剖复位支持钢板固定，如间接复位前向后拉力螺钉固定一般都会存在一定程度的复位丢失。f)下胫腓联合周围韧带止点的撕脱骨块必须固定，特别是同时累及到Chaput结节和Wolkmann结节的骨折块，至少1 枚螺钉很精确的同时固定前后结节。进钉角度操作时由Chaput结节垂直于踝关节然后向外倾斜30°～35°方向进入。

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Evaluation of Long-term Results after Surgical Treatment of Supination-external Rotation(SER)Type Ⅳ Ankle Injuries

Shen Chao，Fu Yuelong，Wang Xiuhui

(Orthopeadic Department，Zhoupu Hospital，Pudong Districe，Shanghai 201318，China)

Objective To evaluate long-term results after surgical treatment of supination-external rotation(SER) Type Ⅳ ankle injuries.Methods 65 patients with SER Type Ⅳ ankle injuries who underwent operative treatment between August 2012 and July 2014 were included and followed-up.Among them，28 were male and 37 were female.Age ranged from 18 to 71 years，with an average age of 47.4.According to Danis-Weber，there were 8 cases of type A，39 cases of B and 8 cases of type C.Foot function was assessed based on the American orthopaedic foot and ankle society(AOFAS) ankle and foot scoring criteria.Results The mean follow-up time was 16 months with a range of 7 to 30 months.The recovery time of fracture varied from 12 to 16 weeks，with an average of 12.8 weeks.The average function and effectiveness score was 90.6 with 34 graded as excellent(90～90)，24 good(80～89)，7mediocre(70～79)，and 0 poor.89.2% of patients achieved good functional recovery.Conclusion SER Type Ⅳ ankle injuries is unstable ankle fracture.With appropriate reconstructive surgery to repair and fix damaged structure，a relative stable ankle can be expected.Generally deltoid ligament repair is unnecessary and syndesmosis screws is very rare.

ankle；fracture；supination-external rotation；surgical；treatment

上海市重点医学专科-创伤骨科资助项目(ZK2012B03)

1008-5572(2015)07-0596-04

R683.42

B

2014-12-10

沈超(1970- )，男，副主任医师，上海市浦东新区周浦医院，201318。