李贝，谭坚毅，曾志彬，詹铁军，陈海强

(广东医学院附属高明医院骨一科，广东 佛山 528500)

微型钛板联合空心钉治疗Myerson B～C型Lisfranc损伤的临床应用

李贝，谭坚毅，曾志彬，詹铁军，陈海强

(广东医学院附属高明医院骨一科，广东 佛山 528500)

目的 探讨微型钛板联合空心钉“四边形”固定治疗Myerson B～C型Lisfranc损伤的方法与疗效。方法 2012年8月至2014年6月，采用微型钢板联合空心钉“四边形”固定治疗12 例Myerson分型B型及C型Lisfranc损伤患者，年龄21～53 岁，平均24.5 岁，其中B1型4 例，B2型5 例，C1型2 例，C2型1 例。根据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分评价效果。结果 术后12 例获得6～48个月随访，平均随访时间21个月。X线片显示12 例足均获得解剖复位，足弓形态恢复正常。所有骨折均一期愈合，末次随访时AOFAS评分平均76.3分。结果优(90～100分)4 例，良(80～89分)6 例，可(70～79分)2 例，优良率为86%。结论 应用微型钛板联合空心钉“四边形”固定技术治疗Lisfranc损伤可以取得良好的效果。

Lisfranc损伤；微型钛板；空心钉；内固定术

Lisfranc损伤是指足中足跖跗关节骨折脱位，其发生率低，较容易漏诊及误诊，单纯手法复位石膏外固定因其无法满足Lisfranc韧带坚强固定的原则，目前已基本摒弃。早期诊断、解剖复位、坚强内固定已成为治疗该处损伤的金标准。2012年8月至2014年6月，笔者应用微型钛板联合空心钉“四边形”固定治疗12 例Lisfranc损伤Myerson分型B型及C型患者，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共12 例，男8 例，女4 例；年龄21～53 岁，平均24.5 岁。其中重物砸伤6 例，车轮碾压伤4 例，高处坠落伤2 例；开放伤1 例，余均为闭合损伤；按照Myerson分型B1型4 例，B2型5 例，C1型2 例，C2型1 例，12 例患者均于伤后3～4 d肿胀消退后开始手术治疗。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，术中患足驱血后，直接利用驱血带作为止血带，在踝关节平面上方10 cm左右远离肌肉群位置缠绕3～4圈。取踇长伸肌腱外侧缘经第1、2跖骨基底间做背侧切口，显露伸肌支持带，部分患足该处支持带已破损，游离足背动脉及腓深伸肌，探查Lisfranc关节各个部分，取出卡在第2跖骨基底部和内侧楔骨之间的骨软骨碎屑。若有第1跖序列损伤，先复位内侧柱，再依次复位第2跖骨基底部于中间楔骨构成的“榫卯”结构，最后需检查第4、5跖骨基底部与骰骨构成的外侧柱是否复位。用松质骨钳临时固定后导针由第1跖骨基底部通过内侧楔骨，拧入3.5 mm中空拉力螺钉固定，再由内侧楔骨内侧面向中间楔骨横穿1 枚中空螺钉固定，第2跖骨基底部骨折需保证其长度完全复位后用微型锁定钛板跨跖楔关节作背侧固定，再由第1跖骨中段内侧面垂直跖骨长轴，横向穿钉固定第1、2跖骨，将内侧柱与中间柱固定成一“四边形”结构，外侧柱则用2.5 mm克氏针经皮将第4、5跖骨基底部外侧缘与骰骨做弹性固定，一期关闭皮肤切口。

1.3 术后处理 所有患者术后48 h内均选择冰水混合物隔敷料冰敷患足，6 h一次，每次15～20 min。不选择夹板或支具固定，早期开始踝泵锻炼，炎症期消退后开始在无痛范围内进行趾屈伸功能练习。术后1周开始扶拐非负重行走；6周后拔除克氏针，开始后足及外侧弓负重后逐渐转移至内侧弓负重；12周视固定物牢固程度选择是否前足完全负重，并加大足底内在肌肌肉力量练习；术后5～8个月拆除所有内固定物件后可开始完全负重。

2 结 果

本组12 例患者均得到随访，术后随访6～48个月，平均21个月。所有患者伤口均甲级愈合，足弓形态及行走功能基本恢复正常，对治疗结果满意。按照美国骨科足踝外科协会(AOFAS)评定标准[1]，满分100分，其中疼痛值40分，功能值45分，力线值15分。本组术后(取出内固定3个月后)AOFAS评分结果：平均76.3分(62～94分)，其中优(90～100分)4 例，良(80～89分)6 例，可(70～79分)2 例，优良率为86%。影像学评估结果：X线片和CT扫描示全组所有患者12 例获得解剖复位，骨折I期愈合，关节对应关系恢复良好，内外侧纵弓及第一、二横弓形态恢复正常。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示右足Lisfranc关节分离

3 讨 论

广义的Lisfranc损伤是指跖跗关节、近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节共同组成的中足关节复合体，狭义的Lis-franc关节是指内侧楔骨及第2跖骨基底部构成的关节[2]，因该处跖侧有Lisfranc韧带连接，而一旦该韧带断裂，其横弓由内侧向外侧传导的力量将中断，同时在足步态周期中的推进阶段时，力量无法由前足传递至中足，从而严重影响足部的功能。Lisfranc损伤的分型中Myerson分型较常用[3]，它将Quenu和Kuss和Hardcastle等提出的分类进行了改良，强调了三柱损伤的重要性。A型损伤：不伴有第2跖骨基底部骨折的5块跖骨的脱位，特点是跖骨作为一个整体移位，又称同侧性损伤；B型损伤：一个或多个关节跖楔关节仍然保持完整，特点是有至少一柱保持完整，损伤柱向一侧移位；C型损伤：为分裂性损伤，往往波及三柱，且移位为向内外侧均分裂移位。足的横弓最高点是第2跖骨基底部，与内、外侧楔骨构成了类似“榫卯”结构，是维持内侧柱及中间柱之间稳定的重要组成部分，也是足纵弓与横弓的交叉点，这在治疗Lisfranc损伤中显得尤为重要，在Myerson分型中B型和C型也提示常伴有第2跖骨基底部骨折。Lisfranc损伤的漏诊误诊率较高，约为18%[4]，一方面是临床医生对于中足损伤的概念不熟悉、不了解，另一方面是对于足部X线片的阅读不规范，此外多发伤的掩盖，中足脱位后自动复位，都是漏诊常见的因素。如何减少漏诊？我们认为首先在临床上任何病史中能引起中足疼痛的损伤均需通过仔细的检查来排除是否存在Lisfranc损伤，其次应熟悉正常中足的解剖在X线片的表现：a)在标准的中足正位片上第2跖骨干内侧应与中间楔骨的内侧面呈一条光滑的直线；b)斜位片上第4跖骨干应与骰骨内侧面构成一条直线。但往往因为患者体位的原因，只有约1/3的患者可以看到明显移位，通过CT平扫及二维轴位重建，能清楚地看到该部位是否存在骨折，核磁可以看到Lisfranc韧带连续性中断、高信号也是该处损伤的直接证据[5]。因为足部解剖相对复杂，不是每个临床医生对于X线片都能很好的阅读，我们建议对于疑似该类损伤患者需双足同时拍片或CT，以做到双侧对比，必要时还可通过拍摄双足负重位正位片来明确诊断。

图2 术后X线片示右足Lisfranc关节脱位已纠正

图3 术后8个月拆除内固定后X线片示Lisfranc关节关系正常

图4 术后8个月拆除内固定后右中足功能像提示中足负重功能良好

对于Lisfranc损伤的治疗，单纯手法复位无法恢复该处正常的解剖关系，而该处韧带瘢痕愈合时间至少需4个月，石膏固定则无法达到该处坚强固定又不影响踝关节功能的目标，故保守治疗已逐渐被摒弃。解剖复位、坚强内固定成了Lisfranc关节损伤治疗的金标准[6]。有学者认为闭合复位经皮内固定，损伤小，手术时间不长，但笔者认为该处关节为皮下关节，手术入路不复杂，受损关节较易暴露，方便直视下复位，即使开放手术对足的损伤也较小。而经皮复位无法直视下复位Lisfranc关节，特别是针对存在该关节内有骨软骨碎屑的患者无法做到直视下清除，Philbin等[7]的研究发现这样治疗的患者比切开复位内固定效果差，因此，应用切开复位内固定的方式较多。Arntzn等[8]最先提出所有受累的跖骨在复位后都要用4.0 mm部分螺纹的松质骨螺钉固定，但随访过程中发现对于第4、5跖骨与骰骨构成的外侧柱因其活动度较大，使用螺钉固定后断钉的风险高，且容易造成外侧柱僵直，所以目前多数学者主张外侧柱用克氏针作弹性固定，6周后拆除，降低了外侧柱僵硬及内固定折断的风险。

但对于内侧柱及中间柱的固定各家观点不一，有学者采用单纯空心螺钉固定，取得很好的疗效，但对于第2跖骨基底部粉碎的B～C型损伤，特别是合并第2跖骨基底部短缩骨折，该种内固定方法无法恢复其应有的长度，后期容易导致畸形愈合，从而影响足的功能。Nithyananth[9]主张选择单纯穿克氏针做第2跖骨髓内固定，但因为克氏针表面光滑无螺纹设计，骨把持力较差，存在内固定失效的风险较大，术后患者不能早期开始部分负重训练。我们对于合并第2跖骨基底部骨折的患者选择背侧微型钛板跨第2跖楔关节固定，在稳定内侧柱后，用空心钉做第1、第2跖骨横向固定，使得第一跖骨、内侧楔骨、中间楔骨、第2跖骨完全固定成一完整稳定的“四边形”整体。Lisfranc损伤在急诊行关节内螺钉固定而不是融合，保留了关节的部分活动度，在后期负重时有发生内固定失效的风险。若单纯行第2跖背侧钛板固定，后期负重时容易出现应力集中，从而造成内固定断裂或失效，同时没有内固定物直接维持Lisfranc关节的稳定性，有遗留中足疼痛之虞。而“四边形”固定可以最大程度维持该关节的稳定，同时“四边形”固定可有效地避免第2跖骨背侧钢板在负重后出现的应力集中，从而降低内固定断裂失效等风险。这符合Lisfranc治疗的要求，强调维持解剖复位即内侧楔骨外缘和第2跖骨基底部无任何分离，以便Lisfranc韧带在无张力的状态下愈合。我们治疗的12 例患者中全部使用了空心钉结合钛板“四边形”内固定技术，随访时并没有出现内固定松脱断裂等并发症，最终功能结果4 例为优，6 例为良好，2 例为可，优良率为86%。手术操作中需要注意的是，应该先复位固定内侧柱，再解剖复位第2跖骨并用2.5 mm微型钛板固定，最后才在第1、2跖骨间横向穿钉固定。我们选择入针点位于第1跖骨中段内侧，垂直第1跖骨干并朝向第2跖骨，术中应注意导针的角度以及跖骨横弓的抛物线样外形；在穿针钻孔时一定要确定有4层“突破感”，即第1、2跖骨内外侧皮质，若只有3层“突破感”，导针有可能是从第2跖骨背侧或跖侧贴骨皮质穿过，这样再拧螺钉就容易出现医源性骨折。该组病例中就有1 例出现了这样的情况，术中临时加用微型钛板固定骨折，再在两钛板间的预留空间进行横穿钉固定，最终恢复良好。术后一旦肿胀消退，早期开始足趾及踝泵功能练习，6周内免负重，6周后拔除克氏针开始部分负重行走，我们选择负重的顺序是首先后足负重，逐渐增加足外侧弓负重，最后全足部分负重。Kuo等[10]的研究发现，早期负重是出现伤残重要的影响因素。随访中我们发现所有患者拆内固定前均未扶拐，但仔细询问患者均未将患足完全承重，究其原因，我们认为，Lisfranc损伤一旦手术疼痛缓解后，其治疗依从性逐渐下降，患者会在可忍受的疼痛范围内开始尝试弃拐负重行走，但多数患者由于害怕内固定折断，会自觉减少患足的负重比例，此外，“四边形”内固定相比传统固定方式更加稳定，使得中足疼痛概率降低，也使得Lisfranc韧带的愈合更加可靠。

总之，随着对Lisfranc关节解剖结构认识的深入[11]，在Lisfranc损伤中将相应的楔骨间关节及舟楔关节乃至整个中足作为一个整体进行复位固定[12]，已成为共识。本组患者应用微型钛板联合空心钉将内侧柱与中间柱做“四边形”固定，临床疗效满意，值得临床应用。

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Clinical Application in Fixing with Titanium Miniplate and Cannulated Screw for Treatment to Myerson Type B～C Lisfranc′s Joint Injuries

Li Bei，Tan Jianyi，Zeng Zhibin，etal

(Affiliated Gaoming Hospital of Guangdong Medical College，Foshan 528500，China)

Objective To evaluate the efficacy of “Quadrilateral”in fixing with titanium miniplate and cannulate screw for treatment to myerson type B～C lisfranc′s joint injuries.Methods From August 2012 to June 2014.12 patients of 21 to 50 years old(mean 24.5 years old)，with lisfranc joint injuries were treated by open reduction and“Quadrilateral”in fixing with titanium miniplate and cannulate screw.According to myerson classification，there were 4 cases of type B1，5 cases of type B2，3 cases of type C1，1 cases of type C2.American Orthopaedic Foot and Ankle Socciety(AOFAS)ankle-hindfoot scale were used for the outcome measurement at the final follow-up.Results All patients were followed up for 6～48 months(mean 21 months ).X-ray showed anatomicl reduction.Normal foot arches were achieved.All fractures healed.At the last follow-up.AOFAS score was 76.3points in average.There were excellent results in 4 cases，good in 6 cases，fair in 2 cases，with an excellent and good rate of 86%.Conclusion “Quadrilateral” fixation with titanium miniplate and cannulate screw can attain satisfactory clinical results in treatment of the Lisfranc′s joint injuries.

Lisfranc′s joint injuries；titanium miniplate；cannulated screw；internal fixation

1008-5572(2015)07-0600-04

R686.7

B

2014-12-10

李贝(1980- )，男，副主任医师，广东医学院附属高明医院骨一科，528500。